Definiciones de caso

Caso sospechoso
Paciente con fiebre > 38,5ºC y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, con antecedentes de estadía en áreas con presencia del mosquito Aedes, durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas.
Los casos sospechosos serán confirmados por el Instituto de Salud Pública.

Diagnóstico
El Chikungunya se caracteriza por la aparición repentina de fiebre, generalmente acompañada de dolores articulares. Otros signos y síntomas frecuentes son: dolores musculares, dolores de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas. Los dolores articulares suelen ser muy debilitantes, pero generalmente desaparecen en pocos días, aunque también pueden durar semanas. En este mismo sentido, es importante tener presente que el virus puede causar una enfermedad aguda, subaguda o crónica.
La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, pero también en algunos casos los dolores articulares pueden durar varios meses, o incluso años. Se han descrito casos ocasionales con complicaciones oculares, neurológicas y cardiacas, y también con molestias gastrointestinales. Las complicaciones graves no son tan frecuentes, pero en personas mayores la enfermedad puede contribuir a la muerte. A menudo los pacientes solo tienen síntomas leves y la infección puede pasar inadvertida o diagnosticarse erróneamente como dengue en zonas donde este es más frecuente este tipo de arbovirosis.

Se hace importante precisar que las manifestaciones como la fiebre, artralgia, exantemas, mialgias, manifestaciones hemorrágicas, pueden ser atribuidas a un gran número de enfermedades. Por esa razón se hace necesario establecer en algunos casos el hecho de realizar el diagnóstico diferencial. Las enfermedades a tener en consideración pueden presentar variación en relación a las características epidemiológicas, tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposición.
Dado lo anterior, la infección de virus Chikungunya, puede sospecharse a partir de los síntomas en personas que residan o viajen a zonas donde haya transmisión del virus y/o mosquitos vectores (Aedes). Sin embargo, el diagnóstico solo se puede confirmar mediante pruebas de laboratorio en muestras de sangre u otros líquidos corporales según corresponda.
De acuerdo a información de la Organización Mundial de la Salud, se describe que para establecer el diagnóstico se pueden utilizar varios métodos. Las pruebas serológicas, como la inmunoadsorción enzimática (ELISA), pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra el virus Chikungunya. Las mayores concentraciones de IgM se pueden registrar entre las 3 y 5 semanas después de la aparición de la enfermedad, y persisten unos 2 meses. Las muestras recogidas durante la primera semana tras la aparición de los síntomas deben analizarse con métodos serológicos y virológicos (RT–PCR). El virus puede aislarse en la sangre en los primeros días de la infección. Existen diversos métodos de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RCP-RT), pero su sensibilidad es variable. Algunos son idóneos para el diagnóstico clínico. Los productos de RCP-RT de las muestras clínicas también pueden utilizarse en la genotipificación del virus, permitiendo comparar muestras de virus de diferentes procedencias geográficas.

En la siguiente tabla se resume el diagnóstico diferencial entre infecciones por arbovirosis y otras afecciones con signos y síntomas similares:
Diagnóstico diferencial de las arbovirosis: dengue, chikungunya, zika y fiebre amarilla

Fuente: Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha de arbovirus. Washington, DC: OPS; 2016.

Para el diagnóstico de arbovirosis ( Zika, Dengue, Chikungunya, Fiebre amarilla) tener en consideración:
a) Laboratorio general:
Se hace necesario y es de utilidad, realizar un hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas y de coagulación. Los pacientes podrían presentar leucopenia, trombocitopenia y una discreta elevación de las transaminasas.

b) Laboratorio específico:
El virus Zika (ZIKV), dengue y fiebre amarilla pertenecen al mismo género Flavivirus, el cual se encuentra relacionado a otros virus, como de la encefalitis japonesa y encefalitis del Nilo Occidental. La sospecha diagnostica de los arbovirus se basa en las características clínicas y los antecedentes relacionados a los lugares y fechas de viajes del paciente, por lo que indagar en esta información se hace fundamental. Por ello, la confirmación por laboratorio debe ser realizada para la caracterización de los casos y brote.
El diagnostico se realiza mediante métodos virológicos (detección del genoma viral, de antígenos virales o aislamiento viral) y/o por pruebas serológicas para la detección de anticuerpos.

– Diagnostico virológico (≤ 5 días de inicio de los síntomas):

Diagnóstico molecular: Durante la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad, la detección de la viremia se realiza con éxito en los primeros 5 días desde la fecha del inicio de los síntomas. Siendo la RT-PCR la técnica de elección para el diagnóstico, a través de una muestra de suero, plasma u orina solo en el caso del ZIKV.

La utilidad de la detección de ZIKV en orina está cobrando mayor importancia dada la corta viremia y la dificultad con el diagnostico serológico. Se ha detectado carga viral alta en orina por un tiempo prolongado en la fase aguda, e incluso dos semanas después de iniciados los síntomas, por lo que se considera como una muestra alternativa. Sin embargo, debido a que se requiere mayores estudios, se recomienda tomar la muestra al final de la fase aguda.

Aislamiento viral: El aislamiento viral no se considera como diagnóstico de rutina y se recomienda únicamente para pruebas de investigación complementaria para la vigilancia en salud pública, como la identificación de serotipos, genotipos y linaje del virus.

Inmunohistoquimica para Fiebre amarilla: El estudio histopatológico con inmunohistoquimica en cortes de hígado y otros tejidos, solo se realiza para los casos fallecidos y la muestra debe ser derivada a centros internacionales para realizar este diagnóstico.

– Diagnostico serológico (> 5 días de inicio de los síntomas):
Los métodos serológicos son ampliamente utilizados para el diagnóstico de arbovirus, una vez que el virus desaparece del torrente sanguíneo y se observa la respuesta de anticuerpos. La detección de IgM a partir del 6° día de evolución, confirma que ha habido una infección reciente, mientras que la presencia de anticuerpos IgG, es indicativa de una infección pasada. Sin embargo en el dengue se ha observado, que en una segunda infección, la IgG es detectada precozmente y en títulos altos y la IgM en estos casos es significativamente más baja que en la infección primaria pudiendo ser incluso indetectable.

Es importante tener presente que se ha descrito una reactividad cruzada en el grupo de los flavivirus, por lo tanto, frente a un caso con resultado IgM positivo (dengue, Zika y fiebre amarilla), se debe realizar el diagnóstico diferencial, de acuerdo a nexo epidemiológico, clínica y antecedente de la vacuna contra la fiebre amarilla.
Por otra parte, es importante precisar el antecedente de vacunación contra la fiebre amarilla y la fecha de esta, ya que pueden detectarse anticuerpos post-vacunales, por lo que el diagnostico debe ser interpretado muy cuidadosamente.

En nuestro país , la confirmación del diagnóstico de arbovirosis lo realiza el Instituto de Salud Pública (ISP), por lo que frente a una sospecha clínica, en el sistema público o privado, siempre deben derivarse las muestras al Subdepartamento de Enfermedades Virales del ISP.
Características de la toma de muestra para arbovirus: Dengue, Zika, Chikungunya, Fiebre amarilla.

Fuente: Ministerio de Salud. Orientación técnica para el diagnóstico y manejo clínico de arbovirosis: Dengue, Chikungunya, Zika y Fiebre amarilla. 1ª edición. 2018.
Es importante que el envió y en la medida de lo posible, se realice durante las primeras 48 horas acompañadas del formulario respectivo.

Consideraciones de bioseguridad
Todas las muestras biológicas (suero, plasma, orina o tejido fresco) se consideran potencialmente infecciosas. Todo el personal de laboratorio debe cumplir con las precauciones estandar correspondientes, y seguir las prácticas de bioseguridad establecidas.

 
Referencias
1.- https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chikungunya#:~:text=de%20las
%20Am%C3%A9ricas.-,La%20fiebre%20chikungunya%20es%20una%20enfermedad%20v%
C3%ADrica%20transmitida%20al%20ser,del%20g%C3%A9nero%20alfavirus%2C%20familia
%20Togaviridae.
2.- http://www.bibliotecaminsal.cl/virus-zika-epidemiologia-transmision-y-complicaciones/
3.- Ministerio de Salud, Ord. B51 Nº/926 del 29 de marzo del 2016, que modifica indicaciones de notificación y evaluación de casos sospechosos de enfermedad de virus Zika y Chikungunya, y refuerza notificación de casos de dengue en Chile continental.
4.- Ministerio de Salud. Protocolo de vigilancia epidemiológica de arbovirosis producidas por dengue, Zika, Chikungunya; Ord.B51 N° 1440. 2016.
5.- Ministerio de Salud. Orientación técnica para el diagnóstico y manejo clínico de arbovirosis: Dengue, Chikungunya, Zika y Fiebre amarilla. 1ª edición. 2018.