Diagnóstico

Las características clínicas de la malaria dependen de varios factores, entre estos: la especie del Plasmodium, la carga parasitaria, la inmunidad y otros asociados al estado de salud del paciente. Los síntomas iniciales son inespecíficos, por lo que la sospecha clínica del profesional tratante se hace fundamental, especialmente en una persona con un cuadro febril y el antecedente de haber visitado zonas endémicas. En la mayoría de los casos, el periodo de incubación es de 1 a 4 semanas (mínimo 7 días), pero hay que tener presente que hay casos en que los signos y síntomas pueden aparecer meses después. Se ha observado que el 98% de los viajeros contagiados con P. falciparum desarrollan síntomas antes de 3 meses de la llegada a su país de origen, en cambio en la malaria no falciparum solo el 57% desarrolla síntomas antes de 3 meses, pudiendo prolongarse la aparición de estos hasta en un año posterior a la llegada.

Es importante tener presente que en el periodo prodrómico, el cuadro clínico puede confundirse con cualquier virosis, ya que existe malestar general, cefalea, mialgias y artralgias. El síntoma más común es la fiebre, la que se puede presentar en forma irregular al comienzo y con el paso del tiempo se irá sincronizando para recurrir en episodios o ciclos de fiebre de 48 (P. vivax y P. ovale) o 72 horas (P. malariae) si el paciente no recibe un tratamiento.

La esplenomegalia es una manifestación tardía, pudiendo producirse la ruptura espontánea del bazo. También puede observarse hepatomegalia e ictericia. En los viajeros provenientes de zonas no endémicas de malaria, el cuadro clínico se caracteriza principalmente por fiebre irregular, con calofríos intensos, cefalea y mialgias, pero no cumple con la periodicidad de las tercianas clásicas o los ciclos febriles intermitentes cada cuatro días. Son frecuentes también los síntomas gastrointestinales como dolor abdominal y diarrea. En los niños suele haber también eventualmente síntomas respiratorios como tos, malestar general e irritabilidad. En los exámenes generales de laboratorio, dependiendo de la severidad del cuadro clínico, muchas veces hay plaquetopenia, y puede observarse también anemia, hipoglicemia, hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia, falla renal y alteraciones ácido-base. Tomando en consideración el cuadro clínico, la enfermedad puede clasificarse en malaria no complicada y malaria grave (complicada). La malaria sin complicaciones se define como una malaria sintomática sin signos de gravedad ni evidencias clínicas o de laboratorio de disfunción de órganos vitales. En cambio la malaria grave se caracteriza por la presencia de signos de disfunción de órganos vitales y otros criterios según se describirá posteriormente.

El diagnóstico de malaria se debe considerar siempre como urgente. La confirmación de la presencia de malaria se realiza a través del diagnóstico parasitológico. Los métodos de rutina para realizar esta confirmación diagnóstica son el examen de gota gruesa, el frotis y las pruebas de diagnóstico rápido, resultados que se debieran obtener oportunamente frente a una sospecha de esta enfermedad.

A continuación se describirán los exámenes más frecuentes realizados:

Frotis y gota gruesa: la observación microscópica, es el método gold stantard en el diagnóstico de laboratorio, a través del frotis y la gota gruesa usando de preferencia sangre capilar o sangre total con EDTA. En estos casos mencionados, la tinción recomendada es la tinción de Giemsa (fijando para frotis pero no para gota gruesa) permitiendo determinar la especie en el caso del frotis y la densidad parasitaria en el caso de la gota gruesa. Esta última tiene mayor sensibilidad que el frotis, detectando menor nivel de parasitemia, por lo que se usa para excluir la malaria. Ambos métodos requieren un operador experimentado.

Pruebas de diagnóstico rápido: Estas pruebas se basan en técnicas inmunocromatográficas que detectan proteínas propias del parásito. Existen múltiples test disponibles en el mercado, con diferentes características (sensibilidad y especificidad) y nivel de calidad. Algunos permiten diferenciar si hay infecciones por P. falciparum y por especie no falciparum.

Pruebas de diagnóstico molecular: Estas pruebas son altamente sensibles y específicas. Permiten detectar secuencias del material genético del parasito. Se utiliza preferentemente con el objetivo de poder diferenciar especies, sobre todo en cuadros agudos y en el diagnóstico de infecciones mixtas. Su uso es fundamental frente a la sospecha de resistencia a los fármacos.

Pruebas para densidad parasitaria: mediante la cuantificación en gota gruesa, técnicas moleculares (PCR en tiempo real) y excepcionalmente en el frotis, se puede cuantificar la carga parasitaria. La realización de esta cuantificación es útil para el seguimiento posterior al tratamiento y frente a la sospecha de resistencia a los fármacos empleados.

Las pruebas de diagnóstico rápido no deben sustituir a la microscopía. Ellas pueden usarse como tamizaje inicial en casos de sospechas de malaria cuando no se dispone de gota gruesa, o bien como método complementario a la microscopía.

En Chile, la confirmación del diagnóstico de malaria la realiza el Instituto de Salud Pública (ISP), por lo que frente a una sospecha clínica, además de hacer el diagnóstico parasitológico o test rápido local, siempre se deben derivar las muestras a la sección de Parasitología del ISP para su análisis, donde se utiliza un algoritmo diagnóstico basado en técnicas inmunocromatográficas, moleculares y observación de gota gruesa y frotis.

En los casos en que no se confirme el diagnóstico por laboratorio con la primera muestra, pero continua la sospecha clínica, se deberán tomar nuevas muestras en un plazo de 12 horas aproximadamente, idealmente cuanto el paciente presente alzas de temperatura.

Frente a casos altamente sospechosos de malaria y sin disponibilidad rápida de métodos diagnósticos, se recomienda contactar un médico parasitólogo o infectólogo (con experiencia en malaria) para determinar si es preferible iniciar un tratamiento empírico del paciente.

Diagnóstico diferencial
Infecciones tropicales tales como fiebre de dengue y otras infecciones por arbovirus como chikungunya, leptospirosis y fiebre tifoidea. También enfermedades como sepsis o meningitis bacteriana deben ser sospechadas en pacientes que se encuentran en estudio de malaria y por otra parte, un tratamiento antimicrobiano empírico debería ser instaurado en espera de descartar estas patologías según los exámenes de laboratorio.

 
Referencias
1.- Ministerio de Salud. Orientaciones técnicas para el diagnóstico y tratamiento de la malaria en chile. Departamento de enfermedades transmisibles, División de Prevención y Control de Enfermedades, 2015.

Actualizado el 24 de junio de 2022.