Diagnóstico

El periodo de incubación de esta enfermedad se ha descrito que es de 3 a 6 días. En muchas situaciones estos casos pueden ser asintomáticos, pero cuando se manifiestan síntomas, los más frecuentes son fiebre, dolores musculares, sobre todo de espalda, cefaleas, pérdida de apetito y náuseas o vómitos. En la mayoría de los casos los síntomas desaparecen en 3 o 4 días.

Sin embargo, en un bajo porcentaje de los pacientes, pueden entrar a las 24 horas de la remisión inicial en una segunda fase, más compleja. Regresa la fiebre elevada y se ven afectados varios órganos, generalmente el hígado y los riñones. En esta fase es frecuente la ictericia (color amarillento de la piel y los ojos, hecho que ha dado nombre a la enfermedad), el color oscuro de la orina y el dolor abdominal con presencia de vómitos. Puede haber también hemorragias orales, nasales, oculares o gástricas. La mitad de los pacientes que entran en esta fase puede presentar el riesgo de morir en un plazo de 7 a 10 días.

El diagnóstico de la fiebre amarilla es bastante complejo, sobre todo en las fases tempranas. En los casos más graves puede confundirse con el paludismo grave, leptospirosis, hepatitis víricas (especialmente las formas fulminantes), con otras fiebres hemorrágicas, otras infecciones por flavivirus (por ejemplo, el dengue hemorrágico) y con intoxicaciones.

Se hace importante precisar que las manifestaciones como la fiebre, artralgia, exantemas, mialgias, manifestaciones hemorrágicas, pueden ser atribuidas a un gran número de enfermedades. Por esa razón se hace necesario establecer en algunos casos el hecho de realizar el diagnóstico diferencial. Las enfermedades a tener en consideración pueden presentar variación en relación a las características epidemiológicas, tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposición. Por tanto, esto siempre debe tenerse en consideración.

Dado lo anterior, la enfermedad de fiebre amarilla, puede sospecharse a partir de los síntomas en personas que residan o viajen a zonas donde haya transmisión del virus y/o mosquitos vectores (Aedes). Sin embargo, el diagnóstico solo se puede confirmar mediante pruebas de laboratorio en muestras de sangre u otros líquidos corporales según corresponda.

En las fases más iniciales de la enfermedad a veces se puede detectar el virus en la sangre mediante la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa. En fases más avanzadas se hace necesario recurrir a la detección de anticuerpos mediante pruebas de ELISA o de neutralización por reducción de placa.

En la siguiente tabla se resume el diagnóstico diferencial entre infecciones por arbovirosis y otras afecciones con signos y síntomas similares:

Diagnóstico diferencial de las arbovirosis: dengue, chikungunya, zika y fiebre amarilla

Fuente: Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha de arbovirus. Washington, DC: OPS; 2016.

Para el diagnóstico de arbovirosis ( Zika, Dengue, Chikungunya, Fiebre amarilla) tener en consideración:

a) Laboratorio general
Se hace necesario y es de utilidad, realizar un hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas y de coagulación. Los pacientes podrían presentar leucopenia, trombocitopenia y una discreta elevación de las transaminasas.

b) Laboratorio específico
El virus Zika (ZIKV), dengue y fiebre amarilla pertenecen al mismo género Flavivirus, el cual se encuentra relacionado a otros virus, como de la encefalitis japonesa y encefalitis del Nilo Occidental. La sospecha diagnostica de los arbovirus se basa en las características clínicas y los antecedentes relacionados a los lugares y fechas de viajes del paciente, por lo que indagar en esta información se hace fundamental. Por ello, la confirmación por laboratorio debe ser realizada para la caracterización de los casos y brote.
El diagnostico se realiza mediante métodos virológicos (detección del genoma viral, de antígenos virales o aislamiento viral) y/o por pruebas serológicas para la detección de anticuerpos.

– Diagnostico virológico (≤ 5 días de inicio de los síntomas):

Diagnóstico molecular
Durante la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad, la detección de la viremia se realiza con éxito en los primeros 5 días desde la fecha del inicio de los síntomas. Siendo la RT-PCR la técnica de elección para el diagnóstico, a través de una muestra de suero, plasma u orina solo en el caso del ZIKV.

La utilidad de la detección de ZIKV en orina está cobrando mayor importancia dada la corta viremia y la dificultad con el diagnostico serológico. Se ha detectado carga viral alta en orina por un tiempo prolongado en la fase aguda, e incluso dos semanas después de iniciados los síntomas, por lo que se considera como una muestra alternativa. Sin embargo, debido a que se requiere mayores estudios, se recomienda tomar la muestra al final de la fase aguda.

Aislamiento viral
El aislamiento viral no se considera como diagnóstico de rutina y se recomienda únicamente para pruebas de investigación complementaria para la vigilancia en salud pública, como la identificación de serotipos, genotipos y linaje del virus.

Inmunohistoquimica para Fiebre amarilla
El estudio histopatológico con inmunohistoquimica en cortes de hígado y otros tejidos, solo se realiza para los casos fallecidos y la muestra debe ser derivada a centros internacionales para realizar este diagnóstico.

– Diagnostico serológico (> 5 días de inicio de los síntomas)
Los métodos serológicos son ampliamente utilizados para el diagnóstico de arbovirus, una vez que el virus desaparece del torrente sanguíneo y se observa la respuesta de anticuerpos. La detección de IgM a partir del 6° día de evolución, confirma que ha habido una infección reciente, mientras que la presencia de anticuerpos IgG, es indicativa de una infección pasada. Sin embargo en caso del dengue se ha observado, que en una segunda infección, la IgG es detectada precozmente y en títulos altos y la IgM en estos casos es significativamente más baja que en la infección primaria pudiendo ser incluso indetectable.

Es importante tener presente que se ha descrito una reactividad cruzada en el grupo de los flavivirus, por lo tanto, frente a un caso con resultado IgM positivo (dengue, Zika y fiebre amarilla), se debe realizar el diagnóstico diferencial, de acuerdo a nexo epidemiológico, clínica y antecedente de la vacuna contra la fiebre amarilla en relación a esta enfermedad.

Por otra parte, es importante precisar el antecedente de vacunación contra la fiebre amarilla y la fecha de esta, ya que pueden detectarse anticuerpos post-vacunales, por lo que el diagnostico debe ser interpretado muy cuidadosamente.

En nuestro país, la confirmación del diagnóstico de arbovirosis lo realiza el Instituto de Salud Pública (ISP), por lo que frente a una sospecha clínica, en el sistema público o privado, siempre deben derivarse las muestras al Subdepartamento de Enfermedades Virales del ISP.

Características de la toma de muestra para arbovirus:Dengue, Zika, Chikungunya, Fiebre amarilla.

Fuente: Ministerio de Salud. Orientación técnica para el diagnóstico y manejo clínico de arbovirosis: Dengue, Chikungunya, Zika y Fiebre amarilla. 1ª edición. 2018.

Es importante que el envió y en la medida de lo posible, se realice durante las primeras 48 horas acompañadas del formulario respectivo.

Consideraciones de bioseguridad
Todas las muestras biológicas (suero, plasma, orina o tejido fresco) se consideran potencialmente infecciosas. Todo el personal de laboratorio debe cumplir con las precauciones estandar correspondientes, y seguir las prácticas de bioseguridad establecidas.

 
Referencias
1.- https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever
2.- Ministerio de Salud, Ord. B51 Nº/926 del 29 de marzo del 2016, que modifica indicaciones de notificación y evaluación de casos sospechosos de enfermedad de virus Zika y Chikungunya, y refuerza notificación de casos de dengue en Chile continental.
3.- Ministerio de Salud. Protocolo de vigilancia epidemiológica de arbovirosis producidas por dengue, Zika, Chikungunya; Ord.B51 N° 1440. 2016.
4.- Ministerio de Salud. Orientación técnica para el diagnóstico y manejo clínico de arbovirosis: Dengue, Chikungunya, Zika y Fiebre amarilla. 1ª edición. 2018.

Actualizado el 27 de enero de 2022.