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INPPAZ - OPAS - OMS GuiaVETA |
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Capítulo
III 1. Objetivos
A investigação deve ocorrer imediatamente após a notificação. Se ocorrer atraso, podem se perder dados importantes para o exame.
2. Ativação da equipe de investigação Com base na informação da existência de um surto e sua disseminação, deve-se realizar o planejamento inicial, cujo objetivo é fazer com que os serviços envolvidos colaborem e troquem informações. Esse planejamento inicial deve ser realizado em tempo muito curto (uma hora aproximadamente). Sugere-se proceder da seguinte maneira:
Para uma melhor compreensão, a investigação de um surto se desenvolve, basicamente, em 10 passos principais, incluídos no Quadro 2; cada um deles pode incluir um ou mais tópicos.
Quadro 2. Passos para a investigação de um surto
Passo 1: Após determinar as funções de cada um, os profissionais terão de se deslocar com a maior brevidade possível aos lugares onde se encontram as pessoas expostas (doentes ou não) e ao local onde se preparou e/ou consumiu o alimentos suspeito. É preciso agir com rapidez para efetuar pesquisas, coletar amostras dos alimentos, do ambiente e das espécies das pessoas afetadas, antes que os pacientes recebam antibióticos e os alimentos sejam eliminados. Deve-se suspeitar da presença de um surto: - Quando se detecta uma ETA exótica para a área - Quando aparecem vários casos ligados por um evento comum
Passo 2: O segundo passo da investigação é a confirmação de que estamos realmente diante de um surto de ETA; algumas vezes um surto de ETA em ambientes fechados poderia ser identificado erroneamente; por exemplo, em situações como as causadas pela contaminação cruzada em creches e asilos de idosos, provocada por alguns agentes de alta transmissibilidade como a Shigella ou o vírus da hepatite A, entre outros. Também pode acontecer o contrário, ou seja, negar sua possível relação com água ou alimentos contaminados. Só a investigação epidemiológica e, principalmente, a curva epidêmica, podem determinar se realmente se trata de um surto de ETA. Também podem ocorrer denúncias ou comunicações que não correspondem à realidade.
Passo 3: Ante a evidente presença de um surto, é necessário conhecer o número de pessoas afetadas e, então, aplicar a pesquisa seguindo as pautas do Formulário VETA 2, o que facilita as atividades de tabulação, assim como a inclusão dos alimentos e sintomas necessários. Também poderia ser aplicada a pesquisa de casos, se se dispor de meios adequados para a tabulação. Quando o número de casos for muito alto, aplicar-se-á um sistema de amostragem para as pesquisas. Diante da comprovação de uma notificação de surto, devem ser comunicados aos níveis superiores, de forma preliminar, um determinado grupo de elementos: Estado Município Nome do lugar do surto Número provável de pessoas afetadas. Adultos. Crianças. Óbitos. Alimento suspeito. Outras populações possivelmente afetadas.
Obtenção de históricos de casos Na entrevista, é importante explicar ao entrevistado a importância da sua contribuição para a investigação do surto e os benefícios que isto representa para a saúde pública e para a comunidade. Depois de se perguntar sobre sua exposição e a história da enfermidade, deve-se continuar com questões mais específicas, para obter detalhes e maior precisão nas respostas. Diante de casos específicos de E. coli O157H7, salmonelose, shigelose, hepatite A, ciguatera, fasciolase ou outros, será elaborada uma ficha específica com elementos do Formulário VETA 1, que será lançada em uma base de dados, como o Epi info.
Definição de caso Antes de começar uma pesquisa epidemiológica, é essencial definir o "caso", considerando o seguinte: as pessoas que incluiremos e deixaremos de lado na nossa pesquisa, assim como as pessoas que reúnem os requisitos para serem pesquisadas. A definição de caso dependerá da sintomatologia e dos sinais. Isto é o que define a importância básica da descrição clínica na definição de caso. Para definir o caso, é importante levar em conta os Anexos E e H do presente Guia. No Anexo K aparece um exemplo de definição de casos para colite por E. coli O157: H7 e Síndrome Urêmica Hemolítico.
Hipótese preliminar A partir da informação inicial obtida com as histórias de casos e da inspeção preliminar do lugar onde se produziu o surto, muitas vezes é possível descrever o evento em termos epidemiológicos simples, elaborando uma hipótese preliminar sobre a causa do surto e o nível de risco para a população. Nessa etapa implementam-se medidas de controle, tais como: reter os alimentos envolvidos ou suspeitos, verificar que pessoas os manusearam, interditar o estabelecimento, informar a população e os níveis superiores da organização.
Pesquisa epidemiológica Em geral, a tarefa é mais fácil no caso de surtos clássicos que ocorrem em centros fechados ou comunidades, pois os alimentos consumidos e os diferentes fatores de risco tendem a ser comuns, e as pessoas afetadas dão informações similares. Por outro lado, trabalho epidemiológico é mais difícil quando há casos isolados ou a enfermidade tem um período de incubação prolongado. Durante o processo da pesquisa não se devem sugerir respostas, mas fazer perguntas claras para que as pessoas descrevam sua enfermidade e sintomas com as próprias palavras. O grande número de casos e de pessoas sadias pesquisadas como controles poderia tornar inoperante o trabalho em formulários de folhas tamanho carta, e por isso se recomenda elaborar uma tabela de registro coletivo, em folhas de maior tamanho, seguindo pautas do Formulário VETA 3. Algumas respostas devem ser obtidas por dedução, já que certas pessoas podem ser sensíveis a determinadas perguntas; por isso se recomenda que a pesquisa seja privada. Diante de uma dúvida podem ser feitas perguntas indiretas para corroborar as respostas que precisamos, tais como visitas a determinado local, reuniões recentes, algum tipo de alimento ingerido, etc. Durante a descrição da enfermidade pelas pessoas, o pesquisador deve levar em conta o Anexo H sobre sinais e sintomas. Nunca se deve perguntar sobre todos os sintomas, mas verificar os assinalados por um asterisco, em razão do tipo de enfermidade que se está investigando. Os sinais e sintomas que aparecem nas duas primeiras colunas referem-se a substâncias químicas e intoxicações. Os que aparecem na terceira, quarta e quinta colunas estão associados a enfermidades entéricas, generalizadas e localizadas, respectivamente. Os que aparecem na sexta coluna se referem a infeções do sistema nervoso central. As pessoas doentes vão informar apenas um número limitado de sinais e sintomas, mas se uma enfermidade parece cair dentro de uma dessas categorias, mencione os outros sintomas e registre as respostas dos pacientes. Para facilitar a realização da pesquisa, e se observar que os sintomas predominantes são náuseas e vômitos, deve-se investigar os alimentos consumidos seis horas antes do aparecimento dos primeiros sintomas; poderíamos pensar em agentes como o Staphylococcus, Bacillus cereus tipo emético, ou envenenamento por substâncias químicas. Entre as substancias químicas, poderíamos pensar em alimentos ácidos embalados em invólucros metálicos que, através de um processo de lixiviação, transferem íons ao alimento ou adicionam substâncias químicas de forma acidental ou incidental ao alimento, como nitritos, pesticidas, etc. Quando as diarréias e as dores abdominais predominam, porém a pessoa não está com febre, deve-se investigar os alimentos consumidos de 6 a 20 horas antes da enfermidade; seus agentes poderiam ser: Clostridium perfringens ou Bacillus cereus tipo diarréico. Quando predominam os sintomas como diarréias, calafrios e febre, então devem ser pesquisados os alimentos consumidos nas 12 a 72 horas anteriores, e os agentes poderiam ser : E. coli, Salmonella ou Vírus tipo Norwalk. Quando o período de incubação for de mais de uma semana, os agentes mais prováveis podem ser : Salmonella typhi, Fasciola hepatica, Criptosporidium sp ou Giardia lamblia, entre outros. Nesses casos não se pesquisam os alimentos consumidos em um período de 72 horas pois, de acordo com o cálculo obtido através de curva epidêmica e levando em conta o possível período de incubação da enfermidade, serão pesquisados:
Durante a investigação deve-se entrevistar o maior número possível de pessoas afetadas, mas se seu número for muito grande e não existirem recursos suficientes, pode-se pesquisar uma amostra da seguinte forma: Até 50 doentes, 100% dos casos. De 51 a 100 doentes, 75% dos casos. De 101 a 200 doentes, 50% dos casos. De 201 ou mais doentes, 100 casos mais 10% do total de doentes. Depois de investigar as pessoas doentes, deve-se tratar de encontrar outras que possam ter tido relação com elas, para aumentar o número de pesquisados. Também é possível verificar se houve denúncias recentes que possam ser relacionadas ao caso, registros de consultas médicas, etc. Todo estudo epidemiológico deve ter um grupo controle, pois em caso contrário não será possível fazer uma análise estatística; portanto, deve-se pesquisar o mesmo número de pessoas que não adoeceram, mas que estiveram submetidas às mesmas condições das pessoas que adoeceram.
Passo 4: Determinação da Freqüência de Sinais e Sintomas Os sinais e sintomas predominantes contribuem para determinar se o agente causador do surto produz intoxicações, infecções entéricas, infecções generalizadas, infecções localizadas ou enfermidades neurológicas. Isto tem a ver também com a solicitação de exames e, portanto, esta informação sempre deve ser transmitida ao laboratório. A análise percentual dos sintomas e sinais determina a maior freqüência, e serve para definir o caso de ETA no surto. Quadro 3. Exemplo de Freqüência de Sinais e Sintomas em um Surto de ETA.
Determinação do período de incubação O período de incubação é o tempo que transcorre a partir do momento da ingestão do alimento contaminado até o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas da enfermidade. É determinado a partir do conhecimento do tempo de exposição e através de cálculo do período de incubação de cada caso, a partir da investigação epidemiológica. O período de incubação pode variar, e depende da susceptibilidade individual, do agente, da quantidade do alimento consumido e do tamanho do inóculo no alimento, entre outras causas. O cálculo da média do período de incubação ajuda a decidir se a enfermidade investigada é uma intoxicação ou uma infecção, e permite elaborar uma hipótese sobre o agente causal, sugerindo assim os exames de laboratório mais adequados (Anexo D). Curva epidêmica Uma curva epidêmica é um gráfico que apresenta a distribuição dos casos no tempo, de acordo com a data dos primeiros sintomas, considerando todos os afetados no surto da enfermidade. Recomenda-se a utilização de um gráfico de barra, onde cada caso é representado por um pequeno quadrado. A unidade de tempo que se estabelece no desenho do gráfico depende do período abrangido pelo surto. Esse período variará conforme cada enfermidade. Por exemplo, pode-se utilizar uma escala em dias ou semanas para a hepatite A e uma escala em horas para a intoxicação estafilocócica alimentar. A curva epidêmica ajuda a determinar se o surto se originou a partir de uma fonte comum, como um alimento ou água (Figuras 3, 4 e 5) ou se propagou de uma pessoa para outra (Figura 6). Uma curva epidêmica de fonte comum caracteriza-se por um pronunciado aumento até a cúspide, com uma queda geralmente menos abrupta. A curva continua durante um período igual à duração do período de incubação da enfermidade. Na curva de transmissão de uma pessoa para a outra, o aumento é relativamente lento e progressivo. A curva continuará por um período equivalente à duração de vários períodos de incubação da enfermidade. Nos exemplos seguintes, os números da linha vertical representam o número de casos, e os da linha horizontal indicam os dias do mês ou as horas do dia. Figura 3 : Surto de fonte comum
Figura 4 : Surto de fonte comum intermitente
Figura 5 : Fonte comum contínua
Figura 6 : Transmissão de pessoa a pessoa
Quando se conhece o momento da exposição e o momento do aparecimento da enfermidade, o período de incubação individual pode ser calculado diretamente e depois se calcula a média. No caso de se conhecer apenas o momento de aparecimento da enfermidade, e quando curva epidêmica sugere um ponto de origem do surto, pode-se fazer uma inferência acerca da média do período de incubação; assim, o tempo provável de exposição pode ser calculado através da curva epidêmica:
Figura 7. Determinação da média do período de incubação e tempo provável
Se o microorganismo e o momento do aparecimento da enfermidade forem conhecidos, e se a curva epidêmica sugerir um ponto de aparecimento do surto, o tempo provável de exposição pode ser determinado pela curva epidêmica:
Figura 8. Determinação do provável período de exposição
Determinação do alimento suspeito através do cálculo da taxa de ataque especifica. Análise retrospectiva de coorte. Quando se detecta um alimento específico que tenha produzido ou seja suspeito de produzir um surto em uma refeição, elabora-se uma tabela para determinar a taxa de ataque para cada alimento específico (Quadro 4). A análise de coorte retrospectiva é usada quando o grupo de pessoas que participou do acontecimento ou da refeição é conhecido e pode ser interrogado sobre a enfermidade e a exposição. A tabela de taxa de ataque para alimento específico compara a taxa de ataque entre doentes que ingeriram alimentos específicos em um evento ou refeição, à taxa de ataque de doentes que estiveram no evento ou refeição, mas que não consumiram o alimento em questão. Para cada alimento é preciso estipular o número total de casos de pessoas que adoeceram e, entre eles, das que consumiram ou não o alimento. A seguir, sempre no caso do mesmo alimento, registra-se as pessoas que não consumiram o alimento e, dentro deste grupo, as que adoeceram e as que não adoeceram. Calcula-se a taxa de ataque para as pessoas que consumiram o alimento e divide-se o número de pessoas que adoeceram entre o total (adoeceram e não adoeceram), multiplicando por 100 D/(D+ND)X100. Logo depois, se consideram as pessoas que não consumiram o alimento e adoeceram, e se divide entre as que adoeceram e as que não adoeceram D/(D+ND)X100. Obter-se-á assim a diferença entre os que consumiram e os que não consumiram o alimento. O alimento que possuir maior percentagem entre os que o consumiram e adoeceram, e menor percentagem entre os que não consumiram o alimento e adoeceram, será inferido como o alimento suspeito. De qualquer forma, é importante ordenar os dados; recomenda-se elaborar um quadro sumário que apresente todos os alimentos, o número de pessoas doentes que os ingeriram ou não, assim como o número de pessoas sadias que o comeram ou não:
Quadro 4. Exemplo de quadro para o ordenamento dos dados em forma sumária
C= comeram; X= não comeram. O total de pessoas deve coincidir com o total das pessoas do quadro elaborado para obter a taxa de ataque.
Quadro 5. Taxa de Ataque em Pessoas conforme os Alimentos Servidos
D= Doentes ND= Não doentes T= Total TA= Taxa de ataque Para explicá-lo de forma gráfica teríamos o seguinte:
A diferença entre as taxas de ataque é (+ 81), sendo que a mais alta indica que o alimento suspeito é a carne de porco. Continua-se o cálculo para cada um dos alimentos ou bebidas, assim como as diferenças das taxas para cada alimento, e se colocam os resultados na coluna correspondente. O alimento que tiver a mais alta taxa de ataque para pessoas que ingeriram o alimento e a mais baixa taxa de ataque para pessoas que não o comeram, ou seja, a maior diferença entre as duas taxas despertará suspeitas. Por exemplo, na tabela anterior a taxa de ataque para pessoas que ingeriram a carne de porco foi de 81%, enquanto a taxa para os que não ingeriram a carne de porco foi de 0%. A diferença entre essas duas taxas (diferença em percentagem) foi de (81), que foi maior do que a diferença de qualquer um dos outros alimentos. Há uma forma muito mais exata para identificar o alimento responsável, através do cálculo do risco relativo (RR), que fornece melhor orientação para identificar o veículo do que a percentagem da diferença. Busca-se o risco relativo (RR) de todos os alimentos com uma alta percentagem de diferença. O risco relativo mostra que a taxa de ataque para aqueles que consumiram carne de porco foi de (81) vezes mais alta (81/0) do que para aqueles que não comeram. Algumas pessoas que não ingeriram o alimento ou bebida, mas que adoeceram, às vezes são contadas como doentes. Uma explicação possível para isto é que algumas dessas pessoas podem ter esquecido quais foram os alimentos que consumiram, algumas podem ter adoecido por outras causas e algumas podem apresentar mais um efeito psicossomático do que um agente que induza sintomas. Por outro lado, agentes infecciosos em baixas doses podem ter sido contaminados por um entrecruzamento. Por vezes, incluem-se na tabela pessoas que ingeriram alimentos contaminados, mas não adoeceram. Uma explicação razoável para isso é a seguinte:
Estudo de caso-controle (se procedente). O exame de caso-controle é aplicado quando todos os sujeitos ao risco não podem ser identificados, ou quando apenas uma parcela de pessoas doentes (casos) e de pessoas sadias (controles) podem ser interrogadas sobre sua exposição. Para ambos, casos e controles, calcula-se a percentagem de pessoas que consumiram um alimento específico e a percentagem das que não o ingeriram. Comparam-se as duas percentagens, e busca-se o risco que pode ser atribuído como comprovação. Em geral, só uma parcela dessas pessoas doentes ou sujeitas a risco pode ser selecionada para comparação, porque nem todos os casos e controles podem ser identificados ou pesquisados. O odds ratio é mais confiável e oferece mais pistas para a identificação do veículo correto que o obtido pela diferença de percentagens.
Análise Estratificada (se
necessária Quando os alimentos têm uma taxa de ataque similar, recomenda-se fazer uma análise estratificada, comparando a taxa de ataque para cada alimento específico. Como podemos ver na seguinte tabela, a análise estratificada compara a taxa de ataque para análise específica (tabela cruzada); a taxa de ataque dos que comeram e dos que não comeram (Ex: peru) é comparada com a taxa de ataque daqueles que não comeram o outro alimento, ou seja, a salada. Os valores totais na tabela correspondem a valores da tabela de taxa de ataque de alimentos específicos, mas as casas dentro da tabela de análise estratificada devem ser obtidas a partir de dados do Formulário Veta 3, ou de histórias individuais, Formulário Veta 1. A mais alta taxa de ataque foi detectada entre os que consumiram peru (73 e 75%) e as taxas mais baixas apareceram entre os que não o ingeriram (0 e 8%). Esta comparação nos proporciona uma evidência adicional de que o peru foi o veículo do surto.
Passo 5: Nesse momento da investigação, pode-se saber quantas pessoas adoeceram e se são casos suspeitos ou confirmados. Sabe-se quem são, onde estiveram e o que fizeram. Teremos uma série de características dos fatores de risco da enfermidade ou das características das enfermidades. É possível identificar as pessoas que ingeriram determinado alimento, consumiram alimentos em uma festa, consumiram água de uma mesma fonte, etc.
Associação epidemiológica Causalidade em epidemiologia: A epidemiologia investiga as associações entre estado de saúde ou enfermidade em uma população e os fatores associados a esses estados. Por associação entende-se a relação existente entre dois ou mais fatores, fatos, ou circunstâncias e a geração de determinado fenômeno. Existem associações causais e não causais. Associação causal: ocorre entre duas categorias de eventos; quando se altera a freqüência ou a qualidade de um, ocorre uma alteração na freqüência ou qualidade do outro. Se, quando se aumenta o primeiro fator, também aumenta o outro, dizemos que há uma associação causal positiva; quando se aumenta o primeiro fator, mas o outro diminui, dizemos que se trata de uma associação causal negativa. Associação não causal: ocorre quando os dois eventos aparecem associados porque dependem de um terceiro. Causa primária e causa secundária: A causa primária é a que produz um efeito direto, enquanto a causa secundária precisa de etapas intermediárias. Causa suficiente e causa necessária: É importante diferenciar causa necessária (presença do perigo, como o agente infeccioso) e causa suficiente, que são aqueles elementos como os nutrientes, pH, umidade, temperatura, tempo, etc., que permitem a multiplicação de microorganismo e a produção de toxinas.
Associação de tempo, lugar e pessoa Associação de tempo: Quando surgem casos de uma enfermidade, de características similares, em um curto período. Associação de lugar: Quando as pessoas obtiveram alimentos do mesmo lugar, consumiram alimentos no mesmo estabelecimento, participaram do mesmo evento, residem em lugar comum, etc. Associação de pessoa: Sugere uma comparação das características pessoais, como a mesma faixa etária, sexo, grupo étnico, trabalho, grupo social ou religião. Quando algumas dessas associações são óbvias, é preciso interrogar outras pessoas que poderiam ter corrido o mesmo risco devido ao tempo, lugar ou pessoas ligadas aos doentes.
Passo 6: Nesse momento da pesquisa, pode-se fazer uma avaliação preliminar dos dados coletados e elaborar uma hipótese de fatores causais; depois se verifica se essa hipótese preliminar pode ser mantida ou se é preciso formular uma nova hipótese. No lugar do surto e após breve reunião informal com os membros da equipe, é possível organizar todos os dados coletados até o momento para análise posterior. Através dessa análise:
Com base nos dados examinados, será determinada a gravidade da enfermidade e o prognóstico, o número de pessoas expostas e o de doentes, o alimento suspeito, os fatores que contribuíram e outros.
Ampliação da investigação Se, durante a investigação, se considerar que a magnitude do surto ou os aspectos pesquisados estão além das possibilidades da equipe, deve-se solicitar a participação de outros níveis da organização ou de peritos externos.
Busca e pesquisa de casos adicionais Durante a investigação do surto deve-se continuar buscando e pesquisando todas as pessoas doentes e sadias que tenham tido contato com lugares e pessoas na época de eclosão do surto. É preciso verificar os registros de consultas, assim como as queixas da população e outras fontes para detectar novos casos.
Modificação dos processos, se necessário Os procedimentos de pesquisa podem variar de acordo com os recursos humanos disponíveis, assim como a seqüência das ações pode variar de acordo com as necessidades do momento. Embora possam solicitar procedimentos adicionais, os princípios e técnicas descritas serão suficientes para a maioria dos pesquisadores.
Cálculos estatísticos Para decidir se a associação observada demonstra um relacionamento causal entre a exposição e a enfermidade, é preciso responder as seguintes perguntas:
Pode haver falhas na informação se as pesquisas não classificam suficientemente a exposição de casos e controles, por ter havido pouca pesquisa entre os doentes. Por outro lado, os casos e controles podem dar respostas diferentes às suas experiências. Por exemplo, as pessoas que sabem ou suspeitam que sua enfermidade é de origem alimentar, podem declarar que comeram um alimento que na verdade não consumiram, ou que o consumiram em maior quantidade que habitualmente, enquanto que os controle podem não recordar isto. A confusão pode ser causada por um segundo alimento ou atividade associada à enfermidade e ao veículo real, mas que na verdade não a causou. Às vezes, essa fonte de erro pode ser corrigida por meio do cálculo de taxas específicas. Pode haver uma mistura de grandes e pequenos efeitos que podem, inclusive, mudar a direção do efeito.
Medidas de associação enfermidade-exposição Geralmente usam-se determinadas medidas de associação da enfermidade (risco relativo e risco atribuível). A seleção depende da forma em que os dados forem analisados. O risco relativo (RR) é calculado em estudos de coorte, enquanto que o atribuível (RA) é calculado em estudos de caso-controle. Ambos os cálculos começam com uma tabela de contingência de 2 X 2 que compara grupos de doentes com expostos e não expostos. Apresentamos um exemplo na tabela seguinte: Ambos podem ser interpretados como consumidores que têm "X" vezes mais risco de adoecer que os não consumidores. Amostras muito pequenas podem resultar em medidas imprecisas da enfermidade e da exposição. Cálculo do risco relativo
Risco Relativo (RR)
Interpretação: RR=1: Não existe diferença de enfermidade nas pessoas expostas e nas não expostas. RR<1: O grupo exposto tem um risco menor de adoecer do que o grupo não exposto. RR>1: O grupo exposto tem um risco mais alto de adoecer do que o grupo não exposto. Nesta comparação, os que comeram porco e adoeceram tiveram muito mais risco (aproximadamente 80 vezes) que aqueles que não consumiram porco. Isto demonstra que existe uma associação entre expostos e doentes, porém não é uma prova de causalidade. Esse cálculo pressupõe que há fatores de risco aproximadamente iguais entre os que consumiram porco (expostos) e os que não o fizeram (não expostos).
Cálculo do Odds Ratio (OR) O risco odds ratio pode ser aplicado em situações onde não é possível obter dados de todos os que estiveram expostos a um perigo potencial. Nesses estudos, as histórias de exposição à enfermidade (casos) são comparadas com as histórias de exposição de uma população similar (mesma idade, bairro, participaram do mesmo acontecimento) que não adoeceu. É impossível calcular o verdadeiro risco de ume studo de caso-controle, mas o risco atribuível é usado como estimativa de risco.
Com o uso de uma tabela de contingência de 2 X 2 para calcular o risco, se verifica se as pessoas que adoeceram tiveram mais probabilidade de ter consumido o alimento suspeito do que as pessoas que não adoeceram.
Interpretação: OR= 1: Não há diferença na exposição entre casos e controles, ou a exposição examinada não foi associada à enfermidade. OR< 1: Os casos tiveram menos probabilidade de terem sido expostos que os controles do agente suspeito. OR> 1: Os casos tiveram mais probabilidade de terem sido exposto ao agente. Neste exemplo, o risco de exposição foi mais alto para os casos que para os controles. Portanto, o odds de exposição (consumo de porco) foi mais alto para o grupo que adoeceu, e é provável que o porco tenha sido veículo do agente etiológico.
Investigação de alimentos e fatores associados Para obter a identificação desses elementos, será necessário realizar uma inspeção técnica, utilizando o pensamento epidemiológico e os princípios do Sistema HACCP, única forma de poder precisar os aspectos necessários para esclarecer o surto. Deve-se investigar o local onde o alimento suspeito foi produzido, processado, embalado, preparado, transportado, armazenado e servido, e um elemento importante é a revisão dos alimentos e das operações. O estudo da fonte de contaminação e dos fatores de contaminação, sobrevivência e multiplicação, realiza-se a partir do ponto final, isto é, a partir do surto, e por isto deve-se efetuar um estudo muito minucioso, com caráter retrospectivo.
Plano de investigação sanitária no lugar dos fatos Os investigadores deverão, em primeiro lugar, apresentar-se ao gerente ou administrador da instituição, comunicar-lhe o objetivo da visita e inspecionar todos os lugares onde os alimentos suspeitos foram produzidos, processados, preparados ou servidos, determinar acontecimento ou atividades que contribuíram para o surto de ETA, assim como tomar as medidas preventivas necessárias para controlar o surto e evitar sua repetição. É preciso verificar as ações e controles sobre as operações críticas antes de modificá-las, assim como obter amostras de alimentos antes de que esses tenham desaparecido. Com freqüência, as inspeções de rotina não detectam aspectos críticos do processo de ocorrência de uma ETA. Além disso, as inspeções prévias podem ter sido efetuadas há meses, quando as operações, os alimentos preparados e os funcionários eram outros e, inclusive, em horários em que o ritmo de preparo é lento e não se violam as regras, o que acontece quando existe uma alta pressão de trabalho. Depois de um surto, deve haver uma inspeção rigorosa do estabelecimento, com tempo suficiente para avaliar todos os procedimentos, desde seu começo até a limpeza e a desinfecção. Ao analisar todo o processo dos alimentos, desde sua recepção até o momento em que foram servidos, deve-se conversar com todos os funcionários e comparar as observações feitas com os processos e versões obtidas na reunião com o gerente. Se existirem versões diferentes, deverá ser levada em consideração a que coincidir com o que seu critério epidemiológico indicar, para ver o que realmente aconteceu. Durante a inspeção, é preciso obter a maior informação do manejo das operações e dos alimentos implicados. Por exemplo: Na produção primária:
Em fábricas ou centros de produção e serviço:
Avaliação dos alimentos crus: Se o estudo se referir a produtos relacionados a animais de abate, deve-se controlar a limpeza e o banho dos animais, os métodos de depilação, desossa, corte e congelamento das carcaças nos matadouros. É importante avaliar a quantidade e qualidade da água fornecida, já que em muitas vezes a mesma tem sido fonte da contaminação. Na local do processamento deve-se levar em conta o registro e a avaliação dos limites críticos nos processos de calor, refrigeração, congelamento, dessecação, fermentação, acidificação, defumação, embalagem, armazenamento e outras operações. É preciso saber que ingredientes ou componentes de um alimento se adicionaram depois de ter sofrido o tratamento térmico. No transporte, deve ser avaliado seu estado construtivo, sua limpeza e temperatura, assim como o possível transporte de lotes de produtos contaminados. As carcaças de animais podem ser contaminadas durante o sacrifício e o processamento, por agentes como Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridum perfringens, Staphylococcus aureus ou outros patógenos, que podem ter sido colonizados ou porque se contaminaram durante alguns dos processos. No caso de se suspeitar de algum desses agentes, devem ser retiradas amostras de carne ou segmentos, dos equipamentos com os quais tenham sido cortados, de resíduos ou gotejamento das tubulações, pois tudo isto ajudará a conhecer a fonte da contaminação. A coleta de amostras nas superfícies dos equipamentos (tábuas de corte, moinhos, outros utensílios) que entram em contato com o alimento podem contribuir para estabelecer a relação na transmissão dos contaminadores. Nos estabelecimentos de serviço e venda de alimentos, mercados e casas de família, é necessário investigar a origem dos alimentos; para isso deve-se checar; no momento da recepção, contratos, faturas, certificados de qualidade, registros da inspeção e temperatura, preparação do alimento, cozimento, manipulação depois do cozimento, armazenamento em quente, refrigeração, re-aquecimento e alimentos servidos. Em todos esses casos, deve-se checar os registros de temperatura. Os dados obtidos servirão para elaborar um fluxograma de cada produto investigado, levando em conta o momento da preparação do alimento, os ingredientes usados e a fonte ou origem de qualquer ingrediente significativo. É necessário determinar quais foram os trabalhadores envolvidos na preparação do alimento sob investigação e a operação que realizaram.
Colheita de amostras de alimentos A colheita de amostras de alimentos tem a seguinte finalidade:
Poderia haver uma amostragem geral dos alimentos, para evitar a perda de alimentos de risco. Entretanto, é preciso priorizar os que apresentarem a mais alta taxa de ataque na pesquisa para alimentos específicos. É importante obter uma amostragem de matérias primas e produtos em processo. Devem ser examinadas as câmaras ou depósitos onde podem estar estocados produtos similares aos que produziram o surto. Os resultados obtidos devem ser interpretados com cuidado, pois, de acordo com o lugar onde se produziu a contaminação, seu crescimento pode ocorrer devido aos passos do processo, ao tipo de alimento, à temperatura ambiente e ao armazenamento do produto. Se não houver amostras ou restos dos alimentos envolvidos, deve-se obter amostras dos alimentos elaborados posteriormente, sob as mesmas condições. Conforme a situação, poderia ser necessário retirar amostras tanto de alimentos prontos para o consumo, quanto dos produtos em processo. Em todo processo de retirada de amostras, deve-se utilizar apenas facas, espátulas e outros utensílios limpos e desinfetados, para evitar resultados errôneos. As amostras serão colocadas em frascos de vidro com tampa ou em sacos plásticos hermeticamente fechados, e devem ser mantidas sob refrigeração até o momento da análise. Se não houver forma de refrigerá-las, deverão ser colocadas em um depósito com gelo. Nunca deverão ser congeladas, porque algumas bactérias (como as Gram-negativas e formas vegetativas de Clostridium perfringens) morrem rapidamente durante o congelamento. Deve-se anotar a temperatura na qual foi colhida a amostra e o tempo transcorrido desde a elaboração do alimento, o código de identificação estabelecido e o número da unidade seqüencial da amostragem. A unidade remetente deverá guardar os códigos, datas e hora da amostragem, tipo da amostra, provas solicitadas etc. Para maiores detalhes, ver Anexo C.
Indicação dos exames de laboratório A seleção das análises a serem realizadas com as amostras colhidas depende da informação obtida a partir da pesquisa epidemiológica, principalmente dos sintomas predominantes, do período de incubação e do alimento que apresentar a maior diferença na taxa de ataque. Deverão ser levados em conta outros aspectos epidemiológicos com relação à presença de agentes químicos ou biológicos nesse meio. O pessoal de laboratório deve estar incorporado à equipe de investigação; no entanto, se isto não ocorrer por algum motivo, deverá ser avisado a fim de coordenar o envio de amostras de acordo com os critérios estabelecidos na investigação. Sempre que possível, devem ser utilizados meios de transporte para as amostras, a fim de evitar a deterioração dos agentes. Quando se suspeitar de uma intoxicação por Staphilococus aureus deve-se efetuar coleta de material das fossas nasais, ferimentos etc., de todas as pessoas que manipularam o alimento suspeito. Também deverá se obter uma amostra de qualquer lesão da pele, depois de desinfetar a superfície, ou através de aspiração com uma seringa, no caso de abscesso. Cada espécime deve ser colocado em tubo individual, contendo uma solução preservativa estéril ou meio de transporte para sua remessa ao laboratório. Quando houver indicação de que o surto foi causado por uma Salmonella, Shigella ou outros organismos que causem infecções entéricas, deve-sedeve fazer-se uma amostragem por "swab" na região retal das pessoas que manipularam o alimento suspeito, que deve ser colocada em meio de transporte Cary Blair para a remessa. Outra forma, não muito recomendável porque pode causar erros, é entregar a cada pessoa que manipulou o alimento suspeito um vidro para a colheita da amostra. Em todo o caso as pessoas devem ser devidamente informadas e orientadas. A pessoa que pensar que pode ser responsável por um surto, pode entregar uma amostra de qualquer outra pessoa, falsificando a prova. Podem ser necessários outras amostras em razão da enfermidade suspeita. O isolamento de um microorganismo patógeno de uma amostra fecal de um manipulador e do alimento suspeito não permite concluir imediatamente que o funcionário foi a fonte, pois o manipulador pode ter consumido o mesmo alimento e, neste caso, seria mais vítima que culpado. Um histórico epidemiológico do manipulador, indicando uma infecção da pele ou um distúrbio gastrointestinal ou respiratório antes ou durante o preparo do alimento suspeito pode ser mais conclusivo.
Exame dos registros ou procedimentos de controle de tempo e temperatura dos alimentos A medição da temperatura dos alimentos deve ser efetuada ao início do tratamento do processamento ou re-aquecimento; deve-se anotar a temperatura máxima e o tempo transcorrido até a queda da temperatura, abaixo de 55º C (131° F). A temperatura deve ser medida durante o processamento e o armazenamento, registrando-se a seqüência das operações. Caso se considerar que a temperatura ambiental pode afetar o produto, esta deve também deve ser medida e registrada. As temperaturas e o tempo de armazenamento dos alimentos devem seguir determinados parâmetros, para evitar que as bactérias possam se multiplicar rapidamente. Deve-se avaliar o tempo médio que os alimentos precisam para alcançar uma temperatura de esfriamento segura, tanto em nível industrial-comercial, quanto doméstico. É preciso observar e medir a temperatura dos alimentos que estejam sob investigação, pois em algumas ocasiões eles são armazenados perto da fonte de calor, e isto pode oferecer uma temperatura de incubação ideal; estes alimentos podem ser conservados durante muito tempo nessas temperaturas, provocando um aumento rápido, multiplicando os agentes bacterianos. Um dos aspectos mais importantes na prevenção das ETA, é que o alimento alcance uma temperatura adequada no menor tempo possível quando se desejar refrigerar ou conservar um produto; neste sentido, devem ser medidas as dimensões do invólucro usado para mantê-lo refrigerado, assim como a profundidade da massa de alimento. Deve-se evitar depósitos de grande diâmetro ou profundidade, que dificultam o esfriamento rápido, facilitando assim o crescimento microbiano acelerado. Deve-se calcular a média do tempo de esfriamento e o tempo potencial para o crescimento bacteriano. Deve-se levar em conta a utilização de protetores que previnem a contaminação e odores desagradáveis, mas que também impedem uma refrigeração rápida. Também é preciso examinar a localização dos depósitos nos refrigeradores (que podem influenciar o esfriamento ou a contaminação cruzada) e verificar se no estabelecimento se utiliza ventilação forçada ou outro tipo de refrigeração rápida, como a água gelada. Elaboração de uma curva térmica para o alimento envolvido. Elabora-se a curva localizando as medições de tempo e de temperatura em um sistema cartesiano, onde a coordenada vertical "Y" é a temperatura e a abscissa "X", o tempo. Os guias de temperatura sugeridos são os seguintes:
Uma temperatura de 46ºC (114,8° F) é ideal para o crescimento do Clostridium perfringens, assim como a de 30ºC (86° F) é ideal para Bacillus cereus e outros agentes patógenos. A interpretação dos dados deve ser feita com base na temperatura ótima de crescimento para os microrganismos de classe e temperatura entre os quais podem se multiplicar. Com base na maior temperatura atingida e na exposição de tempo/temperatura, interpreta-se a curva de calor e esfriamento para determinar se os patógenos em questão poderiam sobreviver ao processo de calor, se houve suficiente cocção ou se houve contaminação posterior, durante o armazenamento ou esfriamento. Fluxograma do alimento Para a elaboração do "fluxograma" deve-se, em primeiro lugar, dispor de um formulário preenchido durante os passos anteriores, onde estejam registrados a fonte dos alimentos e ingredientes, as pessoas que participaram no preparo, os procedimentos utilizados, os processos térmicos, com sua temperatura e tempo, os registros, as fontes potenciais de contaminação durante o preparo, assim como as condições de tempo e temperatura a que estiveram expostos os alimentos desde sua elaboração até que foram servidos. As fórmulas de alimentos que possuem ingredientes que indicam a possível contaminação pelo agente provável, deverão ser checadas com relação a possíveis fatores de contaminação, sobrevivência e proliferação dos agentes. Quando o surto ocorre em locais de trabalho, será preciso pesquisar se os alimentos foram preparados horas ou dias antes de terem sido servidos na refeição suspeita, ou se houve alguma rotina diferente em sua preparação, elaboração ou conservação. Para cada alimento envolvido e de acordo com a informação obtida e avaliada, deve-se elaborar um fluxograma que permitirá, em muitos casos, verificar os erros cometidos durante o processo. Não se deve levar em conta apenas o que consta das normas, mas a real operação dos empregados, que muitas vezes modificam processos que não são os mais recomendados. No fluxograma, cada operação é representada por um retângulo, que contém o nome da operação e outras informações pertinentes acerca da operação. A seta indica a direção do fluxo e dentro de cada retângulo há um símbolo que representa a melhor estimativa: o tipo de contaminação mais provável, a probabilidade de sobrevivência ou destruição durante o tratamento ou outro processo destinado a desativar patógenos ou substâncias tóxicas, bem como a probabilidade de multiplicação. É preciso medir a temperatura e a duração de cada processo, especificando as medidas do depósito e a espessura do alimento contido. Fluxograma Formulário Veta 9. Alguns alimentos podem estar contaminados desde sua origem, com Campylobacter jejuni, C. perfringens, Salmonella, E.coli, Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica ou outros. Posteriormente, os manipuladores de alimentos podem produzir uma contaminação, assim como os instrumentos utilizados para preparar o alimento, ou seja, tábuas de corte e outros utensílios de cozinha. A contaminação cruzada pode ocorrer durante a lavagem da tábua de corte contaminada, das facas, dos panos de prato, ou por meio das mãos do funcionário que manipulou o alimento cru ou cozido. O tempo de exposição também é importante, pois algumas esporos podem sobreviver à cocção, principalmente quando não se realizou um descongelamento adequado. O crescimento bacteriano pode ocorrer em depósitos de muita profundidade e tamanho, durante o esfriamento. As células vegetativas podem sobreviver durante o re-aquecimento e o armazenamento na mesa quente. Toda a informação deve ser transferida para um gráfico, e será confirmada a partir da conversa com as pessoas envolvidas, através da observação de processos posteriores (se eles ocorrerem), por meio da análise dos alimentos e conforme a informação dos pontos críticos.
Registros do monitoramento (se houver) Deve-se verificar os formulários para ver a data, o tempo e a temperatura registrada, assim como as pessoas que realizam o monitoramento, anotações dos desvios dos limites críticos, registros das correções realizadas em casos de desvios e evidência de que os registros podem ter sido falsificados. A falsificação pode ser caracterizada por um mesmo limite crítico registrado freqüentemente, por registros diários similares, registros uniformes ou ilógicos sugeridos por experiência de anotações típicas.
Entrevista e controle dos manipuladores Todas as pessoas envolvidas na obtenção, armazenamento, manipulação e processo dos alimentos devem ser entrevistadas. Nem sempre os funcionários que pensam que podem ser criticados ou vir a sofrer punição pela ocorrência surto, dirão a verdade sobre o processo de preparação do alimento. Se a informação obtida não estiver de acordo com os objetivos, deve-se continuar a busca falando com outras pessoas que tenham conhecimento das fases pelas quais os alimentos passaram durante seu processamento ou quando servidos. Haverá versões diferentes até se chegar aos modos de contaminação, sobrevivência e multiplicação mais lógicos, de acordo com as características epidemiológicas do surto. Deverá ser pesquisado todo o fluxo do alimento, da recepção até ser servido. Cada empregado deverá descrever as operações realizadas, e deverão mostrar se conhecem ou não os elementos da inocuidade dos alimentos em seu trabalho. Quando os funcionários forem interrogados, deve-se levar em consideração que eles podem ser a fonte de patógenos tais como o Staphylococcus aureus, que se encontra nas fossas nasais, pele e fezes das pessoas; a Shigella, Salmonella sp, Salmonella typhi, vírus da Hepatite A, e dos Clostridium perfringens, que se encontram nas fezes. Devemos recordar que o Clostridium perfringens pode ser encontrado nas fezes de pessoas sadias. É muito importante perguntar sobre enfermidades recentes entre os manipuladores ou seus familiares, que tiverem alguma relação lógica com o período de incubação. Deve-se verificar se a causa da ausência de algum empregado tem a ver com diarréias ou outras enfermidades relacionadas. Pode-se estabelecer uma relação entre a enfermidade padecida por algum empregado ou familiar e a definição de "caso" feita para o estudo do surto. Os funcionários que informem sobre alguma enfermidade que tenha um período de incubação coincidente com o surto, devem preencher um formulário com os sinais, sintomas e alimentos consumidos até três dias antes da enfermidade. Durante o exame clínico, deve-se observar a presença de espinhas, inflamações da pele, furúnculos, otite, feridas infetadas ou outras afecções não visíveis a simples vista.
Limpeza de equipamentos e utensílios A limpeza dos equipamentos e utensílios é fundamental para evitar a contaminação cruzada entre os alimentos crus que estiveram em contato com esses equipamentos, e os tratados, isto é, livres de microorganismos até esse momento. Deve-se estipular e precisar métodos e procedimentos para a limpeza e desinfecção de equipamentos e utensílios. Para controlar a limpeza, pode-se retirar amostras, através de coleta de material com "swab" dos equipamentos, utensílios ou superfícies que estejam ou tenham estado em contato com os alimentos, mantendo-as em refrigeração até o exame.
Medição do pH dos alimentos O pH dos alimentos constitui um fator muito importante na proliferação bacteriana, e por isso em muitos casos é importante seu controle, como na maionese e outros alimentos em conserva; muitas vezes, a falta de controle desse parâmetro tem causado surtos.
Identificação dos fatores de contaminação, sobrevivência e multiplicação Durante a pesquisa serão esclarecidos os diversos fatores que contribuíram com a contaminação do alimento e com a sobrevivência do agente por tratamento inadequado, assim como os fatores que permitiram sua proliferação. Anexam-se os principais fatores de contaminação, sobrevivência e proliferação que devem ser levados em consideração nos relatórios correspondentes, a fim de garantir homogeneidade na informação (Anexo G).
PASSO 7:
Interpretação de resultados Em todo surto, há pessoas que não consumiram o produto e adoeceram, e outras que consumiram e não adoeceram. Isto pode ocorrer pelas seguintes razões:
Depois de obter todos os resultados das amostras de alimentos, espécimes e ambiente efetuadas, estes são comparados com a informação epidemiológica obtida. Deve-se dispor dos resultados da inspeção sanitária do local onde se produziu o surto e utilizar os dados obtidos em um teste da hipótese formulada durante a investigação. Cada um dos seguintes fatores deverá ser considerado com o agente suspeito:
O agente responsável pelo surto pode ser determinado por:
As amostras de ensaio nunca substituem as observações diretas de um bom observador; entretanto, se forem retiradas no lugar e momento precisos e examinadas por pessoal experimentado, oferecerão uma informação inestimável. Às vezes, uma amostra mal colhida, transportada ou examinada oferece um resultado negativo, o que não significa exatamente que o alimento esteja livre do microorganismo. A detecção será sempre mais provável quando a contaminação for maior e não existir flora competitiva; por isso, quando o nível de contaminação for considerado baixo, deve-se aumentar o número de amostras. Devemos recordar de que a dose infectante de alguns agentes é sumamente baixa. A contaminação de um alimento raramente é homogênea, e por isso os alimentos sólidos devem ser bem moídos ou misturados. Às vezes, durante a preparação de um alimento, só uma parte entra em contato com a parte contaminada de um depósito, ou só uma parte é contaminada pelas mãos sujas de um manipulador. A contaminação de um determinado alimento pode aumentar ou diminuir, de acordo com fatores intrínsecos e extrínsecos do alimento e do lugar. Em alimentos sólidos a multiplicação bacteriana é improvável, porém em alimentos líquidos ou semi-sólidos a multiplicação bacteriana tem maiores probabilidades. Entre os fatores extrínsecos encontra-se a temperatura de armazenamento, que pode ser diferente na mesma câmara ou refrigerador. Uma refrigeração deficiente também pode permitir a multiplicação dos agentes no interior de um alimento, porque a transmissão de calor por insuficiente refrigeração, embalagem de amplo diâmetro ou outros fatores, faz com que a multiplicação bacteriana seja muito variável. Devemos recordar que a multiplicação de bactérias saprófitas poderia dificultar o isolamento dos agentes patógenos. A correlação entre os resultados de amostras de alimentos deve ser interpretada cuidadosamente, pois o tempo transcorrido entre a ingestão do alimento e a retirada da amostra pode alterar a contagem bacteriana, de acordo com a conservação do alimento. Na maioria dos surtos o agente não é identificado, embora os espécimes clínicos tenham sido coletadas amostras no momento preciso, tenham sido guardados ou transportados de forma correta, tenha havido quantidade suficiente da amostra, ou tenha se examinado o agente causador do surto. Quando há uma alta contagem de microrganismos aeróbicos mesófilos, podem ter ocorrido duas situações: o alimento ou ingrediente cru pode conter altas concentrações de microorganismos, ou o ingrediente ou produto em questão não recebeu tratamento, ou este foi insuficiente para diminuir a concentração microbiana. Também pode acontecer que o alimento foi guardado em temperaturas que propiciaram o crescimento bacteriano, fazendo com que as esporos sobreviventes germinem e as células resultantes se multipliquem. Os patógenos, se presentes, podem ou não se multiplicar, pois a flora normal poderia inibir sua multiplicação em alimentos que crescem na terra ou estão expostos a ela durante a safra. Estes alimentos podem conter bactérias procedentes do solo. Os produtos marinhos, com maior probabilidade que outros, também podem apresentar microrganismos marinhos. As bactérias próprias de contaminação fecal, como coliformes, coliformes termotolerantes ou fecais e germes da família Enterobacteriaceae, geralmente provêm de alimentos crus de origem animal, e sua presença em alimentos tratados termicamente sugere uma contaminação pós-tratamento. Altas concentrações sugerem a ocorrência de uma multiplicação posterior ao seu tratamento. Em geral, os coliformes totais, os coliformes fecais, E. coli, e a família Enterobacteriaceae, são utilizados como indicadores de contaminação pós-tratamento. As salmonelas têm sido utilizadas como indicador de sobrevivência ao processo térmico; por exemplo, lingüiças e ovos pasteurizados. Muitas vezes, a presença de Salmonella y E. coli se deve à contaminação cruzada com carnes, superfícies ou equipamentos contaminados. O Staphylococcus aureus pode ser usado como indicador de manipulação deficiente de alimentos tratados. A enumeração desses microrganismos e colônias de aeróbios mesófilos também pode indicar abuso no indicador tempo-temperatura. Outros patógenos, como o B. cereus, podem estar presentes, qualitativa ou quantitativamente, no arroz e outros cereais, nos grãos e no leite. O Vibrio parahemoliticus, em peixes e mariscos; o C. perfringens em carnes, aves cozidas e grãos. A informação epidemiológica pode sugerir a necessidade de examinar certos alimentos com relação a patógenos específicos ou microorganismos indicadores. A presença de alguns agentes patógenos (Salmonella, Shigella, E. coli) no alimento envolvido em epidemias é suficiente para sua confirmação; entretanto, no caso de outros patógenos, como o Staphylococcus aureus e o Clostridium perfringens, precisa-se obter valores superiores a 100000/g ou ml para confirmação (Ver Anexo F). Deve-se descartar a informação obtida dos laboratórios quando apresentam, como agentes produtores de ETA, microorganismos que indicam patógenos; isto é o que acontece quando informam sobre a contagem de aeróbicos mesófilos, coliformes, coliformes fecais ou termotolerantes, Enterobacteriaceae, etc. Sua presença em determinado alimento, mesmo em grandes quantidades, não indica que este alimento tenha causado o surto.
Comparação dos agentes isolados A tipificação definitiva é fundamental quando se deseja identificar ou "traçar" a origem da contaminação. Para confirmar a participação de um alimento suspeito, os mesmos organismos, toxinas ou marcadores químicos devem ser encontrados no alimento envolvido, assim como nos espécimes dos pacientes. O organismo pode ser identificado por sorotipo, fagotipo, análise de plasmídeos, resistência anti-microbiana e outros. Quando os espécimes clínicos não estão disponíveis, pode-se identificar, pelo menos circunstancialmente, um determinado veículo, através da detecção de substâncias tóxicas (tais como Zinco ou toxina botulínica), através do isolamento de um número significativo de patógenos específicos (tais como 100 000 ufc/g ou mais de Staphylococcus aureus ou Clostridiun perfringens) do alimento ou pela recuperação de patógenos entéricos de um alimento, tais como Salmonella, E.coli, Shigella, por meio de técnicas de enriquecimento. O alimento isolado será epidemiologicamente suspeito, devido à análise da taxa de ataque ou ao estudo de caso-controle, e os sintomas informados pela pessoa devem ser consistentes com os isolamentos de agentes encontrados no alimento envolvido. A tipificação e outros marcadores epidemiológicos são vitais para confirmar o agente, como se pode ver no Anexo F. Mesmo que, na prática, seja difícil executar uma investigação completa de todos o fatores que intervieram no surto, a equipe de investigação deve fazer o máximo esforço para obter a informação mais completa, para prevenir futuros surtos. No final dessa análise, pode-se: - Aceitar a hipótese formulada. - Rejeitar a hipótese considerada, formulando novas hipóteses.
Conclusões Preliminares A hipótese formulada deve ser confirmada antes de fazer as recomendações finais. No Anexo F, são apresentados os critérios para confirmar um surto de ETA associado a bactérias, vírus ou parasitas, quando os casos têm quadros clínicos característicos da enfermidade. Em caso contrário, corre-se o risco de tomar medidas de controle ineficazes.
Relatório Preliminar A partir das conclusões, será elaborado um relatório que pode ser distribuído imediatamente depois das conclusões, pois servirá para a divulgação. Será enviado para o nível hierárquico superior de saúde, para o laboratório, para Vigilância Sanitária. Se o surto foi produzido por um alimento amplamente distribuído em vários estabelecimentos, existindo, portanto, perigo para seus consumidores, deve-se acompanhar sua distribuição e informar o fato para todos os níveis da estrutura da saúde (inclusive para o nível internacional), a fim de aplicar as medidas de controle adequadas com a maior brevidade possível.
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