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INPPAZ - OPAS - OMS GuiaVETA |
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Capítulo
I
1. Considerações gerais Este Guia de Sistemas de Vigilância das Enfermidades Transmitidas por Alimentos (VETA), assim como a investigação de surtos, é uma versão atualizada do "Guia para o estabelecimento de sistemas de vigilância epidemiológica de enfermidades transmitidas por alimentos (VETA) e a investigação de surtos de toxi-infecções alimentares", também conhecido pela abreviatura GUIAVETA. A principal atualização do GUIAVETA está relacionada à investigação dos fatores associados aos alimentos que intervêm em um surto, a fim de poder verificar onde o alimento perdeu sua inocuidade e por que motivos. A GUIAVETA atualizada possui cinco capítulos, que abrangem os elementos administrativos e organizacionais do sistema VETA para sua implementação nos países americanos. Também apresenta dez passos para a investigação de surtos, que podem ser enumerados da seguinte forma:
Capítulo I. São apresentados alguns temas já desenvolvidos na primeira publicação da GUIAVETA, insistindo-se na necessidade de organizar o Sistema, pois sem uma atividade gerencial adequada é pouco provável que se possa desenvolver um sistema de Vigilância. Desenvolvem-se os principais aspectos da atividade do ponto de vista organizacional e de gerenciamento.
Capítulo II. São apresentados os elementos organizacionais antes da ocorrência do surto, ou seja, a organização da equipe, seu treinamento, bem como aspectos da notificação de casos e surtos.
Capítulo III. Apresenta-se tudo o que está relacionado diretamente à investigação do surto; o capítulo divide-se em Investigação de Surtos e Investigação de Alimentos e fatores associados, Análise e Interpretação de Dados. Na primeira parte, incluem-se aspectos similares aos publicados na primeira edição e acrescentam-se outros de grande importância, como a elaboração de curva epidêmica, a forma de construí-la e sua interpretação. O conteúdo sofre modificações com relação ao estudo do alimento, dedicando-se especial atenção a esta questão, seu processo e determinação dos fatores de contaminação, sobrevivência e multiplicação. A seguir, são descritos métodos de investigação por meio da aplicação de princípios do sistema HACCP. Quanto à Análise e Interpretação de Dados, têm-se desenvolvido com grande precisão os critérios de interpretação dos resultados, que correspondem aos objetivos do presente Guia.
Capítulo IV. Contém recomendações sobre o controle dos alimentos, os estabelecimentos, as pessoas que os manipulam e a comunicação dos riscos em caso de surto. O trabalho de investigação não deve se limitar ao estudo das pessoas e dos alimentos; é preciso realizar um controle adequado para eliminar os fatores de risco que deram lugar ao surto, tanto no próprio local onde ele ocorreu, quanto em qualquer outro lugar que realize atividade similar ou onde se processem os mesmos alimentos.
Capítulo V. Menciona-se a necessidade de se chegar a conclusões sobre o surto, efetuar recomendações, elaborar o relatório final e divulgá-lo de forma adequada, tanto através da mídia quanto junto à equipe de investigação, por meio de apresentações científicas e didáticas. Para uma melhor compreensão dos temas apresentamos alguns Anexos, que podem servir de materiais de consulta para o desenvolvimento do trabalho. O sistema VETA estabelece que, em caso de surto, é preciso intervir para que o problema não se estenda e para prevenir a ocorrência de outros episódios; por este motivo, um dos nossos capítulos ressalta a importância da intervenção oportuna nos alimentos, nos estabelecimentos produtores, entre as pessoas que manipulam os produtos, assim como tarefa fundamental de comunicar o risco. Essa última tarefa em geral não se realiza ou é efetuada de forma muito deficiente, embora seja tão importante quanto a detecção e a investigação de um surto de ETA. Finalmente, são apontadas as ações finais da investigação de um surto de ETA, destacando-se entre elas o acompanhamento, a elaboração de um relatório final, sua divulgação em vários níveis, a divulgação pública e a comunicação ao SIRVETA.
2. Propósitos do Sistema de Vigilância
3. Objetivos do Sistema de Vigilância Em um surto convergem o hospedeiro, o agente e os fatores do meio ambiente que possam estar presentes. Portanto, o objetivo da investigação é descobrir quando, onde e por que ocorreu essa convergência, e quem são os afetados. O estudo epidemiológico compreende o estudo do hospedeiro, do agente e dos fatores ambientais. Se não houver essa convergência, não haverá surto; qualquer ação que tender a separá-los provocará a não ocorrência do surto. A Figura 1 ilustra estes conceitos.
Figura 1: Diagrama ambiente, agente, hospedeiro. Transmissão e controle
Nota: A transmissão das enfermidades ocorre quando há intersecção dos três círculos (x). Entre os objetivos da vigilância encontramos os seguintes:
4. Benefícios ou produtos do Sistema O desenvolvimento dos sistemas VETA nos países americanos e as informações obtidas através do mesmo servem para:
5. Organização de Sistemas VETA Para a organização de programas eficazes de VETA devem ser cumpridas certas condições, comuns a todos os países, embora sua importância relativa possa diferir em cada um deles:
5.1.Estratégias
5.2. Estruturação A vigilância das ETA requer um procedimento contínuo, sistemático, oportuno e efetivo de captação de informação específica sobre sua ocorrência e distribuição, assim como dos fatores que as condicionam. Esta informação, processada e analisada, permite um uso mais racional e melhor dos recursos e técnicas. A atividade deve fazer parte das funções habituais dos serviços de saúde, e sua aplicação facilita o desenvolvimento das ações para a prevenção e controle das ETA.
5.3. Etapas A vigilância das ETA, assim como acontece com outras enfermidades, compreende:
No desenvolvimento de um sistema de vigilância, é sumamente útil a compilação dos dados essenciais. Nessa etapa, devem ser definidos critérios de diagnóstico padronizados (ver definição de caso) a fim de que a informação a coletar possa ser interpretada de maneira uniforme (por diferentes pessoas) em diferentes circunstâncias, de tempo e lugar. Os dados a serem inseridos são os seguintes:
Em ambas as situações somente deverão ser incluídos casos com confirmação epidemiológica ou laboratorial. (b) Processamento Começa com o ordenamento, seleção e agrupamento dos dados, conforme suas características específicas; continua com a tabulação, consolidação e integração desses dados. A consolidação deve ser realizada de forma lógica e coerente. Os dados são resumidos e apresentados em quadros e gráficos; para indicar o que está ocorrendo, utilizam-se razões, índices e taxas, entre outras medidas. (c) Análise e interpretação de dados A análise é um processo que permite a comparação de dados das ETA, com o objetivo de estabelecer tendências com relação a padrões regionais, nacionais e internacionais. Também devem ser identificados os fatores associados e os grupos de maior risco. Finalmente, é preciso especificar os pontos mais vulneráveis para a aplicação das medidas de controle. A análise e a interpretação devem ser realizadas em todos os níveis: local, regional e central. (d) Elaboração do relatório O relatório deve ser uma recompilação sintética e sistemática da informação; deve mencionar o agente causal, a magnitude do surto, sua duração, o lugar da ocorrência, o alimento envolvido, os fatores que contribuíram com o surto e as medidas tomadas. (e) Divulgação da informação Refere-se à publicação e distribuição da informação aos setores interessados. Os principais usuários dessa informação são os profissionais da saúde, os prestadores de serviços de saúde, os serviços de inspeção de alimentos, os órgãos representantes dos consumidores, a rede de produção de alimentos e as diversas formas de organização comunitária. A divulgação da informação é a melhor forma de estimular a notificação, tanto formal quanto informal. As enfermidades consideradas prioritárias devem receber tratamento especial, que assegure a divulgação ativa de seus principais elementos para sua identificação e notificação. (f) Políticas de ação A vigilância deve proporcionar informação contínua e acumulada sobre a situação das ETA entre a população, bem como sobre os fatores que contribuem e condicionam sua ocorrência. Esta informação serve de base para as decisões a serem tomadas pelas pessoas encarregadas de formular as políticas, os planos e de administrar os Programas de Inocuidade dos Alimentos. (g) Avaliação Consiste na medição e na elaboração de um parecer sobre o comportamento das ETA e o impacto das providências tomadas.
5.4. Modalidades Operacionais O funcionamento dos sistemas de VETA relaciona-se ao nível de desenvolvimento dos serviços de saúde, aos recursos disponíveis, à tradição local e à importância relativa das diversas ETA em cada país. Devem compreender os registros de morbi-mortalidade, notificações, fluxo e análise da informação de cada nível dos serviços de saúde. Geralmente, existem 3 níveis de organização nos países americanos:
Neste nível encontram-se os diversos postos de atendimento de saúde e serviços comunitários, que funcionarão como detectores e informantes primários do sistema. Também integram esse nível as unidades mais descentralizadas do sistema de vigilância de saúde pública. Com relação ao sistema VETA, elas devem realizar as atividades básicas necessárias, dentro de suas possibilidades técnicas, enviando a informação obtida aos níveis superiores, para sua consolidação e processamento. Como os funcionários deste nível estão em contato mais direto com a comunidade, devem ter treinamento básico em VETA, para iniciar as ações de prevenção e controle no momento oportuno, propor as bases para a programação, e avaliar o sistema VETA. Quanto aos profissionais das unidades de atendimento médico, que realizam consultas médicas em povoados, locais de trabalho, escolas, policlínicas de nível primário e outros estabelecimentos, eles deverão conhecer os elementos básicos para o exame de surtos de ETA, incluindo orientação para coleta de informação através de modelo estabelecido, coleta de amostras clínicas e de alimentos. Deverão orientar adequadamente, os afetados e familiares sobre a necessidade de participar do estudo, assim como de cuidar e conservar adequadamente os alimentos que possam ter sido a causa do surto, para facilitar a coleta de amostras efetuada pela equipe de investigação. A equipe médica Atendimento Primário deverá estar capacitada tecnicamente para oferecer a melhor colaboração. Depois de ter se instalado na localidade, a equipe de investigação fará pesquisas entre o grupo de risco, tanto entre as pessoas que adoeceram, quanto entre as que não adoeceram. A rapidez do trabalho garantirá uma boa investigação; a rapidez é necessária para não perder informações, pois as pessoas costumam esquecer os fatos. Se o procedimento for lento, talvez não seja mais possível obter amostras das pessoas afetadas e dos alimentos. (B) Nível Estadual Nível situado entre o local e o central. Nele são recebidas, condensadas, analisadas e avaliadas as informações dos níveis locais, e são propostas as medidas de ação administrativas com a agilidade necessária para a Região. Também pode participar, se necessário, do estudo dos surtos, como apoio ao nível local; além disso, pode complementar os serviços de laboratório não disponíveis em nível local. Este nível deve divulgar sucintamente a informação recebida dos níveis locais, e elaborar relatórios que sirvam de alerta ou prevenção para o nível nacional, assim como para os níveis locais que dele dependam. (c) Nível Central É o nível máximo de coordenação do sistema nacional de vigilância em ETA; é normativo e presta assessoria aos outros níveis. A informação recebida neste nível é condensada, processada e analisada para divulgar a situação das ETA no país, e deve servir de feedback para os níveis regional e local que a geraram. O resultado desta avaliação proporciona informação para definir políticas sobre as estratégias para o controle das ETA que constituem problemas de saúde no país. Participa dos estudos de surtos de maior importância. Elabora programas que estimulam a participação inter-setorial. Coordena a participação dos laboratórios nacionais e dos centros de referência em análises clínicas e de alimentos no estudo dos surtos. Esse nível publica a lista dos laboratórios de alimentos e clínicos, assim como as técnicas analíticas que, em âmbito nacional e/ou regional, oferecem serviços de referência ou complementação para técnicas não existentes ou de referência nos outros níveis. Quando o fluxo da informação é alterado e a notificação entra no sistema através dos níveis regional ou central, o nível local deve ser informado. De acordo com os compromissos dos países, o nível central deve ser o encarregado de enviar a comunicação sobre as ETA aos organismos internacionais.
5.5. Funcionamento Pela própria natureza das ETA, pelo menos no caso das de maior impacto social e econômico, a ação deve ser descentalizada, a fim de controlar os efeitos. Isto não significa que outros níveis do sistema - ou os que estiverem fora do mesmo -, não devam conhecer, e inclusive intervir na fase inicial do controle e, posteriormente, em sua avaliação e supervisão. Por este motivo, na montagem de um sistema de informação para as ETA, deve-se considerar a estrutura formal habitualmente formada pelos níveis local, médio (um ou mais) e central, assim como as unidades primárias de informação. Essas últimas funcionam como sensores do sistema e, em forma primária, atendem o problema, estando obrigadas a informar o fato, a ação e o resultado ao nível formal pertinente.
5.6. Divulgação da Informação Um dos resultados do sistema VETA é a informação compilada sobre a ocorrência e a distribuição das ETA, bem como a informação detalhada sobre os surtos pesquisados. Essas atividades permitem identificar áreas, grupos humanos, estabelecimentos e alimentos de risco, assim como os pontos críticos para formular medidas de prevenção e controle. Essa informação deve ser usada como feedback para as fontes de informação formais e informais. O sistema VETA deve informar à comunidade em geral sobre a situação das ETA no país, seu impacto na saúde e as medidas de prevenção e controle. Os países americanos devem dispor dos meios para a divulgação da informação sobre o VETA através de boletins epidemiológicos (semanal, quadrimestral), com a informação recompilada e compilada pelos diversos níveis. Estes boletins devem conter tabelas, gráficos da ocorrência, distribuição e relatórios dos surtos de ETA investigados. Para informar a comunidade, serão utilizados os meios de comunicação de massa, como a imprensa, o rádio, a televisão e os serviços de promoção social e desenvolvimento comunitário. Esta informação alimentará o interesse pela notificação, motivará a população para continuar colaborando e permitirá a divulgação de medidas gerais de prevenção. As unidades de comunicação social existentes nas instituições coordenadoras de VETA, devem ser integradas ao Sistema. Elaborarão as mensagens a distribuir, realizarão sua distribuição aos meios de comunicação e gerarão a estratégia de divulgação dos dados técnicos para a população, além de prestar assessoria aos níveis regionais e locais que desempenham a mesma função. O sistema VETA de cada país deve transmitir informações ao SIRVETA para divulgar o conhecimento do impacto das ETA no âmbito regional. A OPAS/OMS promoverá e apoiará o desenvolvimento e fortalecimento dos sistemas de informação e vigilância nacionais e divulgará a informação pertinente das ETA, decorrente da vigilância nos países americanos.
5.7. Apoio dos Serviços de laboratório Para a implementação do sistema VETA, é fundamental a existência de laboratórios de diagnóstico para amostras clínicas e de alimentos, que façam parte do Sistema. Por isso, será preciso desenvolver ou reformular uma rede nacional de laboratórios de saúde pública, assim como uma rede de laboratórios de análise de alimentos ou uma rede integrada de ambas, através de normas, implementação de sistemas de credenciamento de laboratórios e padronização de procedimentos. Isto permitirá conhecer o grau de desenvolvimento e de capacidade analítica dos laboratórios, facilitando o planejamento de atividades VETA de forma integrada e coordenada. É preciso criar mecanismos para garantir níveis locais da implementação de uma bateria mínima de técnicas de laboratório para o isolamento de agentes etiológicos, como a Salmonella, Shigella, Staphylococcus, Clostridium e E.coli. A especificidade diagnóstica será garantida nos níveis médios e nos laboratórios de referência, onde haverá técnicas para fazer a sorotipagem e determinar a resistência dos agentes e de outros marcadores epidemiológicos. Alguns laboratórios selecionados também devem dominar a tecnologia necessária para a detecção de resíduos químicos e biológicos (pesticidas, metais pesados, micotoxinas, anabólicos, medicamentos de uso veterinário, aditivos e outros poluentes), porém todos os laboratórios devem participar ativamente da padronização de técnicas e procedimentos, assim como do desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico. Deve-se publicar um cadastro da rede, para identificar a capacidade analítica, os técnicos especializados e os responsáveis por cada técnica, bem como sua direção. O laboratório clínico participa das pesquisas dos surtos de ETA, da retirada das amostras das espécies clínicas e da realização dos diagnósticos apropriados para identificar o agente causal nas amostras clínicas. Além do isolamento das bactérias patogênicas comuns em amostras clínicas, é preciso fazer uma classificação adicional em tipos/subtipos, para demonstrar a relação epidemiológica com cepas isoladas de alimentos e animais. A função do laboratório de alimentos nas investigações dos surtos de ETA é assessorar na colheita de amostras, realizar os diagnósticos para identificar os agentes etiológicos e os fatores da falta de inocuidade nos alimentos. No caso de uma amostragem adicional, junto com o laboratório clínico, deve realizar a tipificação dos microorganismos para comparar as cepas isoladas e contribuir para a determinação dos padrões epidemiológico-moleculares e para o conhecimento das características microbiológicas e a distribuição geográfica dos agentes de relevância. Os laboratórios devem dispor de processos padronizados para a coleta, descrição, identificação, conservação e envio das espécimes clínicos (matéria fecal, vômitos, sangue, urina), assim como para as amostras de alimentos. Esses padrões devem ser desenvolvidos para as ETA consideradas prioritárias. Um aspecto muito importante a ser desenvolvido com os laboratórios é a possibilidade da detecção de casos de ETA a partir dos seus resultados durante o trabalho de rotina. Os laboratoristas devem receber treinamento em aspectos elementares de epidemiologia e higiene, enquanto os funcionários do serviço epidemiológico e de higiene precisam possuir conhecimentos básicos sobre as capacidades e funções de cada laboratório que participa no sistema. Em regiões onde a maré vermelha, a ciguatera e outras intoxicações por produtos marinhos constituem riscos, deve-se promover a integração entre uma rede de vigilância dessas entidades nosológicas e um laboratório de referência. A OPAS-OMS mobilizará recursos para a cooperação técnica em serviços de referencia e de transferência de tecnologia, padronização de técnicas analíticas e capacitação de pessoal no que tange às ETA.
5.8. Estudos Epidemiológicos Com a implantação e consolidação do sistema VETA, em pouco tempo será possível dispor de informação e hipóteses que permitam realizar estudos epidemiológicos mais amplos. Esses estudos podem abranger as seguintes áreas:
5.9. Supervisão. Capacitação e Educação A supervisão deve estar claramente sistematizada, dispor de una metodologia adequada e de objetivos diferentes dos utilizados pela fiscalização tradicional. As pesquisas, a coleta de amostras e outras ações de investigação no local, pois sua principal função é a formação contínua dos funcionários. Deve haver um financiamento adequado, oportuno e suficiente das atividades de vigilância em ETA; por sua natureza, isto é responsabilidade do Estado. O sistema VETA deve estabelecer um programa de capacitação destinado a:
Outros programas de capacitação devem estar orientados para:
Os progressos técnicos da área tornam imprescindível a atualização permanente. A orientação em inocuidade de alimentos é fundamental e tem como objetivo a prevenção das ETA, para despertar na população a consciência das mudanças, dos direitos e deveres de colaboração e participação, assim como a modificação nos hábitos de manuseio e consumo de alimentos. Por este motivo, os objetivos e o alcance da VETA devem ser divulgados para obter a participação ativa da população. A melhor maneira de provocar mudanças de comportamento na família é através das crianças em idade escolar. Por esta razão, recomenda-se a formação de professores em temas relacionados à inocuidade de alimentos, assim como inclusão do tema nas atividades cotidianas da escola. As atividades anteriores devem ser complementadas com estratégias de capacitação e comunicação destinadas a:
5.10. Avaliação do Sistema Consiste em medir e formular pareceres sobre o funcionamento, permitindo o conhecimento do problema e realizando ações para reorientar o trabalho. São avaliados basicamente os aspectos epidemiológicos, administrativos e as medidas de controles.
A. Aspectos Epidemiológicos
B. Aspectos Administrativos
C. Aspectos das Intervenções
1. Código Sanitário Pan Americano INPPAZ - OPAS -
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