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INPPAZ - OPS - OMS GuiaVETA |
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Capítulo I -Aspectos Gerenciales de la vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos
1. Consideraciones Generales La presente Guía de Sistemas de Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (VETA) y la investigación de brotes es una versión actualizada de la versión anterior: "Guía para el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos (VETA) y la investigación de brotes de toxi-infecciones alimentarias", conocida también por la abreviatura: GUIAVETA. La actualización principal de la GUIAVETA se relaciona con la investigación de los factores asociados a los alimentos que intervienen en un brote, con el propósito de poder reconocer en dónde el alimento perdió su inocuidad y cuáles fueron los motivos. La GUIAVETA actualizada tiene cinco capítulos que comprenden: elementos de gestión y de organización del sistema VETA para su implantación en los países y diez pasos para la investigación de brotes, los que se pueden reseñar de la forma siguiente: Capítulo I: Se toman aspectos ya desarrollados en la primera versión de la GUIAVETA insistiendo en la necesidad de organizar el Sistema, ya que, sin una adecuada actividad de gestión es improbable que se desarrolle un sistema de Vigilancia. Se desarrollan los principales aspectos de la actividad desde el punto de vista organizativo y de gestión. Capítulo II: Se desarrollan los elementos de organización antes de que se produzca el brote, es decir, la organización del equipo, su capacitación, así como los aspectos de notificación de casos y brotes. Capítulo III: Se desarrolla lo relacionado con la investigación del brote propiamente tal, dividiéndose en investigación de brotes e investigación del alimento y los factores asociados, así como el análisis e interpretación de los datos. En la primera se incluyen aspectos similares a los que aparecen en la primera versión y se han añadido aspectos de mucha importancia como la confección de la curva epidémica, la forma de construirla y su interpretación. Con relación al estudio del alimento, es en esta parte donde se modifica el contenido, dedicándose una atención especial al estudio del alimento, su proceso y determinación de los factores de contaminación, supervivencia y multiplicación. Se desarrollan métodos de investigación mediante la aplicación de principios del sistema HACCP. En cuanto al análisis e interpretación de los datos se han desarrollado con mucha precisión los criterios de interpretación de los resultados; elemento necesario de acuerdo con los objetivos de la presente guía. Capítulo IV: Se desarrollan los criterios y se dan recomendaciones con relación al control de los alimentos, el establecimiento, los manipuladores y la comunicación de riesgos ante un brote estudiado. Es de suma importancia que además de la investigación de las personas y de los alimentos no sólo reste el trabajo de investigación sino que se desarrolle un adecuado trabajo de control para eliminar los factores de riesgo que dieron lugar al brote, tanto en el propio centro donde se produjo el brote como en cualquier otro que desarrolle una actividad similar o donde se procesen los mismos alimentos. Capítulo V: Se desarrollan los acápites necesarios con relación a la necesidad de llegar a conclusiones del brote; efectuar las recomendaciones; confeccionar el informe final y darle una adecuada divulgación, tanto mediante los medios de comunicación como en presentaciones ante el equipo de investigación, presentaciones científicas y con fines docentes. Para una mejor comprensión de los temas se incorporaron Anexos como materiales de consulta para el desarrollo del trabajo. Si bien está implícito en el funcionamiento del sistema VETA que ante la presencia de un brote se deben efectuar acciones de intervención para disminuir la diseminación del problema y también se debe prevenir la aparición de nuevos episodios, se desarrolló un capítulo para resaltar la importancia de intervenir en relación a los alimentos, los establecimientos productores, los manipuladores y las tareas de comunicar el riesgo. Respecto a esta última tarea se observa que, en general, o no se realiza, o es muy débil, pero se reconoce que es tan importante como la detección e investigación de un brote de ETA. Por último, se señalan las acciones finales resultantes de la investigación de un brote de ETA entre las que se destacan: el seguimiento, la elaboración de un informe final, la difusión en varios niveles, la divulgación pública y la comunicación al SIRVETA. 2. Propósitos del Sistema de Vigilancia Recomendar, sobre bases objetivas y científicas, las medidas o acciones tendientes a disminuir la morbi-mortalidad ocasionada por las ETA. Reducir el impacto socio-económico provocado por estas enfermedades.
Objetivos del Sistema de Vigilancia Un brote constituye la convergencia del huésped, del agente y de los factores del medio ambiente que pueden estar presentes. El objetivo de la investigación es, por lo tanto, descubrir cuándo, dónde y porqué esta convergencia ocurrió y quiénes son los afectados. El estudio epidemiológico comprende el estudio del huésped, del agente y de los factores del medio. Si no se produce la convergencia no habrá brote y cualquier acción que tienda a separarlos provocará la no aparición del brote. Estos conceptos son expresados visualmente en la Figura 1.
Figura 1: Diagrama ambiente, agente, huésped. Transmisión yprevención.
Nota: La transmisión de enfermedades ocurre cuando los tres círculos se interceptan en X. Por ello, entre los objetivos de la vigilancia se encuentran:
4. Beneficios o Productos del Sistema El desarrollo de los sistemas VETA en los países y la información obtenida mediante el mismo sirven para:
5. Organización de Sistemas de VETA
5.1. Estrategias
5.2. Estructuración La vigilancia de las ETA requiere de un procedimiento continuo, sistemático, oportuno y efectivo de captación de información específica sobre su aparición y distribución, así como de los factores que las condicionan. Esta información, procesada y analizada, permite un mejor y más racional uso de los recursos y técnicas. La actividad debe ser parte de las funciones habituales de los servicios de salud y su aplicación facilita el desarrollo de las acciones para la prevención y control de las ETA.
5.3.Etapas La vigilancia de las ETA, al igual que en otras enfermedades, comprende: a. Búsqueda y recopilación de datosEn el desarrollo de un sistema de vigilancia reviste una utilidad máxima la recopilación de aquellos datos considerados clave. En esta etapa se deben definir criterios de diagnóstico estandarizados (ver definición de caso), con el fin de que la información a recolectar pueda ser interpretada de manera uniforme (por diferente personal) en circunstancias distintas de tiempo y lugar. En esta parte existen dos tipos de ingresos:
En ambas situaciones sólo deberían ingresar mediante confirmación epidemiológica o laboratorial. b. Procesamiento Se inicia por el ordenamiento de los datos, la selección y agrupación según características específicas y continúa con la tabulación, consolidación e integración de los datos. La consolidación se hace de manera lógica y coherente. Los datos se resumen en cuadros y gráficos y se utilizan razones, índices, tasas; entre otras medidas, como indicadores de lo que está ocurriendo. c. Análisis e interpretación de datos El análisis es un proceso que permite realizar la comparación de datos de las ETA y su propósito es establecer tendencias con respecto a estándares regionales, nacionales e internacionales. También deben identificar los factores asociados y los grupos con condiciones de mayor riesgo. Por último, se deben especificar los puntos más vulnerables para la aplicación de las medidas de control. El análisis y la interpretación deben hacerse en cada uno de los niveles existentes en los países: local, regional y central. d. Elaboración del informe Este informe debe ser una recopilación sintética y sistemática de la información, en el que debe mencionarse, al menos, el agente causal, la magnitud del brote, su duración, el lugar de aparición, el alimento implicado, los factores contribuyentes y las medidas de intervención aplicadas. e. Difusión de la información Se refiere a la publicación y la distribución de la información a los sectores interesados. Los principales usuarios de la información obtenida son los profesionales de la salud, los prestadores de servicios de salud, los servicios de inspección de alimentos, los organismos representantes de los consumidores, la cadena productiva de alimentos y las diferentes formas de organización comunitaria. La difusión de la información es la mejor forma de estimular la notificación tanto formal como informal. Las enfermedades que se han considerado como importantes y prioritarias deben recibir un tratamiento especial que asegure la difusión activa de los principales elementos para su identificación y la forma de notificación. f. Políticas de acción La vigilancia debe proporcionar información continua y acumulada sobre la situación de las ETA en la población y sobre los factores contribuyentes que condicionan su aparición. Esta información sirve de base para las decisiones que deben ser tomadas por las personas encargadas de formular las políticas, planes y administrar los programas de Inocuidad de los Alimentos. g. Evaluación Consiste en medir y formular un juicio sobre el comportamiento de las ETA y del impacto de las medidas de acción tomadas.
5.4.Modalidades Operacionales El funcionamiento de los sistemas de VETA están relacionados con el grado de desarrollo de los servicios de salud, los recursos disponibles, la tradición local y la importancia relativa de las distintas ETA en cada país. Ellos deben comprender los registros de morbi-mortalidad, notificación, flujo y análisis de información en cada uno de los niveles de los servicios de salud. Por lo general, en los países existen 3 niveles de organización: a. Nivel Local En este nivel se encuentran los diversos agentes de atención en salud y comunitarios, que servirán como detectores e informantes primarios del sistema. También integran este nivel las unidades más descentralizadas del sistema de vigilancia en salud pública que, en relación al sistema VETA, deben desarrollar las primeras actividades que sean necesarias, dentro de las posibilidades que estén a su alcance técnico y remitir la información obtenida a los niveles superiores, para su consolidación y procesamiento. El personal del sistema de vigilancia de este nivel debe tener una capacitación básica en VETA, para realizar las acciones de prevención y control en el momento oportuno, proponer las bases para la programación y evaluar el sistema VETA, por ser el que está más directamente en contacto con la comunidad. En cuanto al personal de las unidades de atención médica, incluyendo las consultas médicas ubicadas en poblaciones, centros de trabajo, escuelas, policlínicas de nivel primario y otros establecimientos, deberá conocer los elementos básicos para el estudio de brotes de ETA, incluyendo orientaciones para la recolección de información mediante el modelo establecido, la colecta de muestras clínicas y de alimentos. Deberán orientar adecuadamente a los afectados y familiares sobre la necesidad de participar en el estudio, así como de cuidar y conservar adecuadamente los alimentos que pudieran haber sido la causa del brote, para facilitar la toma de muestras cuando el equipo de investigación se haga presente. El equipo médico de la Atención Primaria deberá estar capacitado técnicamente para brindar la mejor colaboración. Una vez constituido en el lugar, el equipo de investigación deberá contribuir a la encuesta de personas expuestas al riesgo, tanto aquellas que se enfermaron como las que no se enfermaron. La rapidez con que se trabaje garantizará una buena investigación pues, de lo contrario, se pierde la información (entre otros motivos, porque las personas olvidan los hechos), se dificulta la toma de muestras de las personas y no se encuentran muestras de alimento. b. Nivel Regional Es el nivel intermedio entre el local y el central. En este nivel se recibe, se condensa, se analiza y se evalúa la información de los niveles locales y se plantean las medidas de acción administrativas con la agilidad necesaria para la Región. En caso de ser necesario, participa en el estudio de los brotes, como forma de apoyo al nivel local y, además, complementa los servicios de laboratorio del que los niveles locales no disponen. Este nivel debe difundir la información recibida de los niveles locales en forma resumida y con los comentarios necesarios de alerta o prevención hacia el nivel nacional y hacia los mismos niveles locales que de él dependen. c. Nivel Central Es el nivel máximo de coordinación del sistema nacional de vigilancia en ETA y tiene carácter normativo y de asesoría a los otros niveles. La información recibida en este nivel es condensada, procesada y analizada para conocer la situación de las ETA en el país y con dicha información este nivel debe retro-alimentar a los niveles regionales y locales que la generaron. El resultado de esta evaluación proporciona información para definir las políticas en relación a las estrategias para el control de las ETA que constituyen problemas de salud en el país. Participa en los estudios de brotes de mayor importancia; elabora programas donde vincula, desde éste y para todos los niveles, la participación intersectorial; coordina la participación de los laboratorios nacionales y centros de referencia en análisis clínicos y de alimentos en el estudio de los brotes. Este nivel publicará la lista de laboratorios de alimentos y clínicos y las técnicas analíticas que, en el orden nacional o regional, proporcionan servicios de referencia o complementación para técnicas no existentes o de referencia de los otros niveles. Cuando se altera el flujo de información y la notificación entra al sistema a través de los niveles regionales o centrales, el nivel local debe ser informado. De acuerdo a los compromisos de los países, el nivel central debe ser el encargado de enviar la comunicación sobre las ETA a los organismos internacionales.
5.5. Funcionamiento La naturaleza de las ETA, por lo menos las de mayor impacto social y económico, exige que se haga realidad la descentralización de la acción para controlar sus efectos. Ello no implica que otros niveles del sistema, o fuera del mismo, no deban conocer e, incluso llegado el caso, intervenir en la fase inicial de su control y, posteriormente, en su evaluación y supervisión. Para ello, en la estructuración de un sistema de información para las ETA cabe considerar la estructura formal habitualmente compuesta de niveles local, intermedio (uno o más) y central, y las unidades primarias de información. Estas últimas son los sensores del sistema y los que, en forma primaria, atienden el problema, estando obligadas a poner el hecho, la acción y el resultado, en conocimiento del nivel formal correspondiente.
5.6 Difusión de la Información El sistema VETA obtiene, entre uno de sus resultados, la información compilada sobre aparición y distribución de las ETA y la información detallada sobre los brotes investigados. Estas actividades permiten identificar áreas, grupos humanos, establecimientos y alimentos de riesgo, así como también los puntos críticos para formular las medidas de prevención y control. Esta información debe ser usada oportunamente, por lo que el sistema debe retro-alimentar sus fuentes de información formales e informales. El sistema VETA debe informar a la comunidad en general sobre la situación de las ETA en el país, su impacto en la salud y sobre las medidas de prevención y control. Los países deben disponer de medios para la difusión de la información sobre VETA a través de boletines epidemiológicos (semanal, cuatrimestral), que contengan la información recopilada y compilada por los diferentes niveles. Estos boletines deben contener tablas, gráficos de la aparición, distribución e informes de los brotes de ETA investigados. Para la información a la comunidad se utilizarán los medios de comunicación masiva tales como prensa, radio, televisión e, igualmente, los servicios de promoción social y desarrollo comunitario. Esta información alimentará el interés por la notificación, motivará a la población a continuar colaborando y permitirá la difusión de medidas generales de prevención. Las unidades de comunicación social existentes en las instituciones coordinadoras de VETA deben integrarse como parte funcional del Sistema. Formularán los mensajes a ser distribuidos, realizarán su distribución a los medios de comunicación, y generarán la estrategia de difusión de los datos técnicos a la población, asegurándose de asesorar a los niveles regionales y locales en la misma función. El sistema VETA de cada país deberá proporcionar la información al SIRVETA a fin de difundir el conocimiento, en el ámbito regional, del impacto de las ETA. La OPS/OMS promoverá y apoyará el desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de información y vigilancia nacionales y difundirá la información pertinente de las ETA que resulte de la vigilancia en los países.
5.7. Apoyo de los Servicios de Laboratorio Es fundamental para la implantación del sistema VETA, la existencia de laboratorios de diagnóstico para muestras clínicas y de alimentos, como parte del Sistema. Por esta razón, se deberá desarrollar o reformular una red nacional de laboratorios de salud pública y una red de laboratorios de análisis de alimentos, o una red integrada de ambas, por medio de normas, implantación de sistemas de acreditación de laboratorios y de estandarización de procedimientos. Ello permitirá conocer el grado de desarrollo y de capacidad analítica de los laboratorios y facilitará la planificación de actividades VETA en forma integrada y coordinada. Deberán establecerse mecanismos para asegurar en los niveles locales la implantación de una batería mínima de técnicas de laboratorio para el aislamiento de agentes etiológicos de los géneros Salmonella, Shigella, Staphylococcus, Clostridium y E. coli. La especificidad diagnóstica se asegurará en los niveles intermedios y en los laboratorios de referencia, donde se dispondrá de técnicas para serotipificar, determinar la resistencia de dichos agentes y otros trazadores epidemiológicos. Algunos laboratorios seleccionados también deben tener incorporada la tecnología para la detección de residuos químicos y biológicos (plaguicidas, metales pesados, micotoxinas, anabólicos, medicamentos de uso veterinario, aditivos y otros contaminantes), pero todos los laboratorios deberán tener una participación activa en la estandarización de técnicas y procedimientos, así como en el desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico. Debe publicarse un catastro de la red para identificar la capacidad analítica, los técnicos especializados y los responsables de cada técnica y de su dirección. El laboratorio clínico interviene en las investigaciones de brotes de ETA, en la toma de muestras de los especímenes clínicos y en la realización oportuna de los diagnósticos apropiados para identificar el agente causal en las muestras clínicas. Aparte del aislamiento de bacterias patógenas comunes en muestras clínicas, es necesario una clasificación adicional en tipos/subtipos para demostrar la relación epidemiológica con cepas aisladas de alimentos y animales. La función del laboratorio de alimentos en las investigaciones de brotes de ETA es asesorar en la toma de muestra, realizar los diagnósticos para identificar los agentes etiológicos y factores de la falta de inocuidad en los alimentos. Cuando corresponde considerar un muestreo adicional, y en conjunto con el laboratorio clínico, se deberá realizar la tipificación de los microorganismos para comparar las cepas aisladas y contribuir a la determinación de los estándares epidemiológico-moleculares y al conocimiento de las características microbiológicas y la distribución geográficas de los agentes de relevancia. Los laboratorios deben contar con procedimientos estandarizados para la colecta, descripción, identificación, preservación y remisión de los especímenes clínicos (materia fecal, vómitos, sangre, orina) así como también para las muestras de alimentos. Estos estándares deben ser desarrollados para las ETA que se consideren prioritarias. Un aspecto muy importante a desarrollar con los laboratorios es la posibilidad de la detección de casos de ETA a partir de sus resultados durante el trabajo de rutina. Los laboratoristas deben recibir capacitación en aspectos elementales de epidemiología e higiene mientras que los funcionarios del servicio epidemiológico y de higiene necesitan tener los conocimientos básicos sobre las capacidades y funciones de cada laboratorio que participa en el sistema. En regiones donde la marea roja, la ciguatera y otras intoxicaciones por productos marinos constituyen un riesgo, se debe promover la integración de una red de vigilancia de estas entidades nosológicas y un laboratorio de referencia. La OPS-OMS movilizará recursos para la cooperación técnica en servicios de referencia y de transferencia de tecnología, estandarización de técnicas analíticas y capacitación de personal en lo referente a las ETA.
5.8. Estudios Epidemiológicos Con el sistema VETA implantado y consolidado en corto tiempo se dispondrá de información y de hipótesis que permitan realizar estudios epidemiológicos más amplios. Estos estudios pueden ser en las áreas siguientes:
5.9. Supervisión, Capacitación y Educación La supervisión debe estar claramente sistematizada, disponer de una metodología adecuada y de objetivos distintos a los de la fiscalización tradicional. Debe realizarse durante las encuestas, la recolección de muestras y otras acciones de investigación en el terreno, pues su principal función es desarrollar en el personal la educación continua y en servicio. Es una condición fundamental la financiación adecuada, oportuna y suficiente de las actividades de vigilancia en ETA que, por su naturaleza, es responsabilidad del estado. El sistema VETA debe establecer un programa de capacitación dirigido a: En el nivel de pos-graduación, a los equipos de atención médica y demás sensores de la vigilancia sobre diagnóstico clínico, tratamiento, sospecha de brotes y notificación. En el nivel de pre-grado insertado en universidades o escuelas de sanidad, carreras de medicina (especialmente en el ciclo clínico), enfermería, veterinaria, agronomía, farmacia y bioquímica, biología, alimentos y nutrición y otras relacionadas. En el nivel de funcionarios de gobierno, la capacitación en servicio:
Otros programas de capacitación deben estar orientados hacia:
Los adelantos técnicos que se producen en este campo hacen imprescindible la actualización permanente. La educación en inocuidad de alimentos es fundamental y tiene como objetivo la prevención de las ETA para despertar en la población la conciencia de los cambios, los derechos y deberes de colaboración y participación; así como la modificación en los hábitos de manipulación y consumo de alimentos. Con este fin se deben divulgar los propósitos y el alcance de VETA para obtener la participación activa de la población. La mejor manera de propiciar cambios de comportamiento en la familia es a través de los niños en edad escolar. Por ésta razón es recomendable la formación de los docentes en temas sobre inocuidad de alimentos y la inclusión del tema en las actividades cotidianas de la escuela. Complementar las actividades anteriores con el diseño de estrategias de capacitación y comunicación dirigidas a: a. Capacitación de los sectores productivos y de servicios con contenidos que deberán dirigirse específicamente a niveles operativos y de gestión de estas actividades:
5.10. Evaluación del Sistema Consiste en medir y formular un juicio acerca del funcionamiento, permitiendo conocer el problema y dirigir las acciones para reorientar el trabajo. Se evalúan básicamente los aspectos epidemiológicos, gerenciales y las medidas de control.
A. Aspectos Epidemiológicos
B. Aspectos Gerenciales
C. Aspectos de las Intervenciones
1 Código Sanitario Panamericano.Bol. Oficina Sanitaria Panamericana. Año 4, nº 2, FEV. 1925. Unión Panamericana. Washington DC. E.U.A. INPPAZ - OPS -
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