ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR RICKETTSIAS:
TIFUS EXANTEMATICO Y MURINO

 

 

Departamento de Epidemiología
Noviembre, 1998

 

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR RICKETTSIAS:
TIFUS EXANTEMATICO Y  MURINO

Una importante causa de enfermedad y muerte alrededor del mundo la constituyen  las Rickettsias, a través de focos endémicos y enzoóticos, que ocasionalmente dan lugar a brotes esporádicos.

Las Rickettsias son parásitos intracelulares obligados, ya que no son capaces de producir suficiente energía para replicarse extracelularmente dentro de la célula huésped.  Artificialmente crecen en cultivos celulares de embriones de huevos o animales experimentales. Son patógenos altamente especializados, que logran su supervivencia tanto en huéspedes vertebrados como invertebrados, siendo a menudo el vector artrópodo, el más importante en el mantenimiento natural del patógeno.  En consecuencia, la coexistencia de la Rickettsia con los artrópodos es responsable de muchas características  de la relación huésped - patógeno, incluyendo la eficiente replicación del patógeno, la larga duración de la infección y la forma de transmisión, únicas entre las enfermedades causadas por artrópodos.

Las pruebas serológicas usadas más frecuentemente para su identificación son, por un lado, la Fijación del Complemento, que provee información más específica, permitiendo la diferenciación entre el Tifus Murino y el  Exantemático, y  por otro, el test de Weil-Félix, basado en la reacción cruzada de un antígeno presente en muchas Rickettsias con el antígeno polisacárido O. Debido a respuestas variables de los anticuerpos en este último, la prueba arroja resultados falsos positivos y falsos negativos, lo que le confiere una validez limitada.

Las Rickettsias producen enfermedades como Tifus, Fiebres Moteadas y Fiebre Q.  Entre los Tifus, existen diferentes formas:  los transmitidos por piojos, causado por el R prowazekii; por pulgas, causado por R. Typhi; por ácaros, causados por  R. tsutsugamushi y otras formas poco comunes. El Tifus Exantemático o Epidémico es el más importante1.

El Tifus Exantemático y el Tifus Murino, son dos de las enfermedades objeto de vigilancia por la O.M.S. y de notificación inmediata. Estas  zoonosis  producen cuadros clínicos similares, causados por Rickettsias de diferentes especies. El descarte de Tifus Exantemático se realiza principalmente por la ausencia de infestación de piojos, la distribución estacional y la aparición esporádica de casos, cuando no se cuenta con pruebas específicas de laboratorio.

En relación a la situación epidemiológica de ambas enfermedades en nuestro país, existen datos desde el año 1942. Las tasas más elevadas se evidenciaron el año 1946 con 1235 casos y una tasa de 21,2 por cien mil hab.  Debido a la mejoría de las condiciones sanitarias y ambientales, en el  año 1952, la incidencia de la enfermedad había disminuido a  tasas de 4,4 por cien mil, continuando con un descenso progresivo hasta 1975, año en que se presentaron los dos últimos casos en nuestro país. (Gráfico 1, anexo: tabla Nº1)

Las tasas de mortalidad más elevadas se presentaron en los años 1943 y 1944 (1,4 por cien mil) y fueron descendiendo hasta lograr, en 1969, la notificación de las últimas dos defunciones (Gráfico 1, anexo: tabla Nº1).  Por otra parte, la letalidad en el período se mantuvo baja  y variable, con  tasas que oscilaron entre 0 y 33%.(Gráfico 2, anexo: tabla Nº1)

Gráfico 1

Gráfico 2

Debido a las diferencias en la epidemiología y ciclo de transmisión de ambos cuadros clínicos, éstos se presentan por separado.

1. TIFUS EXANTEMATICO,  EPIDEMICO, CLASICO O SILVESTRE (CIE-9 080; CIE-10 A75.0)

Distribución:

Existen focos endémicos en regiones montañosas de México, América Central y  Sur, Asia y Africa.

Históricamente es una enfermedad relacionada con la guerra y el hambre.  Se presenta en invierno y actualmente se encuentra en zonas infestadas de piojos, donde se vive en condiciones poco higiénicas.

Ocurrencia en el hombre y en los animales:

En un estudio realizado en Estados Unidos entre los años 1976 y 1979, se examinaron los sueros de pacientes para el diagnóstico de enfermedades rickettsiales, resultando un 14% positivo a este agente y de éste, un 3,5% resultó positivo para R. prowazekii

En otro estudio serológico realizado en ardillas voladoras entre 1972 y 1975, un 54,2% resultó positivo.  El máximo de seroconversión  se observó en los meses de otoño y principios de invierno, época que coincide con el máximo de ectoparásitos  en las ardillas, los que se  propagan rápidamente por la aglomeración en los nichos.  No se ha encontrado otras especies animales infectadas3.

Cuadro Clínico:

Se caracteriza por un comienzo súbito con calofríos, fiebre, cefalalgia y otros síntomas parecidos a la influenza, presentando después de 5 a 9 días un rash máculo papular en el tronco, que se expande a la periferia y puede continuar durante la 2ª y 3ª semana.  Con el rash pueden aparecer signos de severidad como meningoencefalitis, incluyendo delirio y coma.  En los casos sin tratamiento, la muerte ocurre por un colapso vascular periférico o por neumonia bacteriana, su complicación mas frecuente. 

Una forma recurrente de Tifus epidémico es la enfermedad de Brill-Zinsser, raramente fatal  y cuyos signos y síntomas son similares, pero de menor severidad y duración. La enfermedad  puede gatillarse por otra patología intercurrente hasta 50 años después de haber ocurrido el contagio, por lo que su persistencia puede servir como foco de contagio.  En estados Unidos, la enfermedad se encuentra presente en veteranos de la 2ª guerra mundial que contrajeron el tifus epidémico en Europa.

Agente Infeccioso:

Rickettsia prowazekii.

Reservorio:

Los humanos son el reservorio por el cual la infección persiste durante los períodos interepidémicos.  No se ha determinado la importancia de la ardilla voladora como reservorio en los Estados Unidos.

Modo de Transmisión:

El piojo del cuerpo, Pediculus humanus corporis, se infecta al alimentarse con la sangre de un paciente con tifus agudo.  Los piojos infectados secretan  Rickettsias en las heces,  y por lo común, defecan en el momento de alimentarse. 

Las personas se infectan al frotar las heces o triturar el piojo sobre el sitio de la picadura o sobre otras abrasiones superficiales.  Algunas infecciones han sido causadas por la inhalación de heces secas y pulverizadas de piojos infectantes. 

(Anexo: figura 1).

Período de Incubación, Transmisibilidad y Susceptibilidad:

El período de incubación es de una a dos semanas, con un promedio de 12 días.

La enfermedad no se transmite directamente de una persona a otra.  Los pacientes son infectantes para los piojos durante el período febril y posiblemente durante dos o tres días después de normalizada la temperatura.  El piojo infectante expulsa rickettsias con sus heces durante dos a seis días después de haber ingerido la sangre infectada, o antes si se le aplasta, muriendo invariablemente al término de las dos semanas siguientes a la infección.  Las Rickettsias pueden sobrevivir durante semanas en el piojo muerto.

La susceptibilidad es general.  Por lo regular, un ataque confiere inmunidad permanente.

Medidas de Control y de Tratamiento:

Como enfermedad objeto de Vigilancia por la O.M.S., la notificación a la autoridad  local de salud es obligatoria, así como la Investigación de la fuente de infección y de los contactos.

Medidas Preventivas:

q       Aplicar polvo insecticida residual y eficaz a intervalos adecuados, en forma manual o por medio de un pulverizador mecánico, a la ropa y a las personas de grupos de población que viven en condiciones que facilitan la infestación por los piojos.  Es necesario que el insecticida sea eficaz para combatir los piojos locales.

q       Medidas profilácticas para las personas expuestas a riesgo excesivo, por aplicación de un insecticida de acción residual a su ropa, en forma de polvos o soluciones que se impregnen.

q       Mejorar las condiciones de vida y disponer de instalaciones para baños frecuentes y lavado de ropa.

Medidas de Tratamiento:

q       Aplicación de polvos insecticidas a la ropa de vestir y a las sábanas del enfermo y de sus contactos y lavar, posteriormente, los dos tipos de ropa. Si el paciente fallece antes de la desparasitación, ésta deberá realizarse de igual forma.

q       Normalmente se decide cuarentena de 15 días y aplicación de insecticidas a las personas susceptibles que están expuestas al tifus transmitido por piojos.

q       Tratamiento específico: las tetraciclinas o cloranfenicol[2] por vía oral en una dosis inicial alta de 2 ó 3 gr.,  seguida por dosis diarias de 1 o 2  gr. por día en cuatro fracciones, hasta un día después del término de la fiebre (por lo común dos días).  También es curativa una sola dosis de 5 mg. de doxiclina por kg. de peso.  En caso de enfermedad muy grave con sospecha de tifus, hay que comenzar el tratamiento sin esperar confirmación de laboratorio.

Medidas en caso de Epidemia:

Es obligatorio combatir rápidamente el tifus por medio de la aplicación de insecticida de acción residual a todos los contactos.  En situaciones y zonas donde se sospecha que la infección está muy difundida, está indicada la aplicación sistemática de insecticidas de acción residual a todas las personas de la comunidad.

2. TIFUS MURINO, ENDEMICO O URBANO(CIE-9 081.0; CIE-10 A75.2)3

Distribución:

Mundial.  Se localiza en zonas donde las habitaciones humanas están infestadas de ratas y ratones.

La incidencia es mayor en los meses de verano y otoño, cuando las pulgas de las ratas son más activas. Si bien la enfermedad ocurría sobre todo en áreas urbanas, especialmente en edificios infestados de roedores, actualmente se observa su extensión a áreas rurales.

Cuadro Clínico:

Rickettsiosis cuya evolución se semeja a la del tifus transmitido por piojos, pero es más benigna.  El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, cefalalgia intensa y dolores generalizados.  A los 5 o 6 días del comienzo de la fiebre aparece erupción macular, que se observa primero en el tronco y luego en las extremidades, pero no afecta la palma de las manos,  la planta de los pies  ni la cara.  Además, presenta tos, náusea y vómitos. En pacientes no tratados, la convalescencia puede extenderse por varios meses.

Las complicaciones son raras y la tasa de letalidad que, para todas las edades es menor al 1%, aumenta con la edad. 

Agente Infeccioso:

Rickettsia tyhpi  (Rickettsia mooseri).

Reservorio:

Las ratas, ratones (Rattus rattus y R. Norvegicus) y otros mamíferos pequeños constituyen el reservorio.  La infección persiste en la naturaleza por el ciclo rata-pulga-rata.  En California se ha identificado otro ciclo, con un microorganismo muy similar llamado ELB, en el que intervienen gatos-pulga de gatos-zarigüeya.

Período de Incubación, Transmisibilidad, Susceptibilidad y Resistencia:

El período de incubación tiene un promedio de 12 días, con un rango de variación entre 6 y 14 días. 

No existe transmisión directa de una persona a otra. En el hombre, la difusión de la enfermedad está determinada por el nivel de la enzootia entre las ratas y el grado de contacto con estos animales y sus pulgas. La susceptibilidad es general y la enfermedad  confiere inmunidad.

Las pulgas permanecen infectadas de por vida (hasta un año).

Modo de Transmisión:

El reservorio más importante de R. Typhi es la rata y el vector principal es la pulga (X. Cheopis). (Anexo: figura 2).

q       La infección de la pulga a su huésped ocurre en el momento de alimentarse de él en el período de rickettsemia.  El agente se multiplica en el intestino y los túbulos de Malpighi, sin causar daño aparente a la pulga.  El vector elimina R. thipy por sus heces durante toda su vida, pero no por la saliva.  No hay transmisión de la infección de X. Cheopis a su progenie y la infección de nuevas generaciones de pulgas se produce siempre por medio de sus huéspedes.   La infección en otras especies de pulgas sigue las mismas pautas.

q       La infección de rata a rata se transmite por medio de su pulga, X.cheopis y del piojo Polyplaz spinulosa.  El agente sobrevive mucho tiempo en las heces de la pulga y la infección puede producirse dentro de las madrigueras contaminadas, por contacto con las mucosas (conjuntiva, boca) o por inhalación.

q       La infección al hombre ocurre cuando la pulga de la rata (u otra pulga, como C.felis) lo pica y defeca sobre su piel.  Al rascarse, el hombre introduce la materia fecal contaminada a través de la picadura u otra abrasión de la piel.  Es probable que el hombre también pueda adquirir la infección por otras vías, tales como la conjuntival o por inhalación.  Estos modos de transmisión son, sin embargo, poco importantes.

Medidas de Control y Tratamiento.

Medidas Preventivas:

q      Notificación a la autoridad local de salud e Investigación de los contactos  y de la fuente de infección: búsqueda de roedores en las proximidades del hogar del enfermo.

q       Reducción del índice de pulgas en roedores, a través de la aplicación de insecticidas de acción residual en las vías de paso, madrigueras y  refugio de ratas. Antes de emprender medidas de control de roedores habrá que esperar que disminuya la población de pulgas para evitar mayor exposición del hombre.

q       Reducción del número de roedores a través de la aplicación de raticidas.

q       Medidas de Saneamiento Ambiental en la población dirigidas a mantener  alejadas las ratas.

Medidas de Tratamiento:

q       Tratamiento específico: las tetraciclinas o cloranfenicol[3] por vía oral en una dosis inicial alta de 2 ó 3 gr., seguida por dosis diarias de 1 o 2  gr. por día en cuatro fracciones, hasta que el enfermo no tenga fiebre (por lo común dos días) y durante un día más.  También es curativa una sola dosis de 5 mg. de doxicilina por kg. de peso.  En caso de enfermedad muy grave con sospecha de tifus, hay que comenzar el tratamiento sin esperar confirmación de laboratorio.

Medidas en caso de Epidemia:

q       En las zonas endémicas con registros de muchos casos, debe utilizarse un insecticida de acción residual eficaz contra las pulgas de las ratas para disminuir la población de dichos insectos y la incidencia de infección en las ratas y los humanos.

ANEXOS:

1.  TABLAS

Tabla Nº 1: Casos, Defunciones,  Tasas de Incidencia,  Mortalidad y Letalidad del Tifus Exantemático y Murino. Chile, años 1942- 1975.

(*) Desde el año 1976 en adelante no se observan casos de Tifus Exantemático ni Murino.