ENFERMEDADES
PRODUCIDAS POR RICKETTSIAS:
TIFUS EXANTEMATICO Y MURINO
ENFERMEDADES
PRODUCIDAS POR RICKETTSIAS:
TIFUS
EXANTEMATICO Y MURINO
Una
importante causa de enfermedad y muerte alrededor del mundo la constituyen
las Rickettsias, a través de focos endémicos y enzoóticos, que
ocasionalmente dan lugar a brotes esporádicos.
Las
Rickettsias son parásitos intracelulares obligados, ya que no son capaces de
producir suficiente energía para replicarse extracelularmente dentro de la célula
huésped. Artificialmente crecen en
cultivos celulares de embriones de huevos o animales experimentales. Son patógenos
altamente especializados, que logran su supervivencia tanto en huéspedes
vertebrados como invertebrados, siendo a menudo el vector artrópodo, el más
importante en el mantenimiento natural del patógeno.
En consecuencia, la coexistencia de la Rickettsia con los artrópodos es
responsable de muchas características de
la relación huésped - patógeno, incluyendo la eficiente replicación del patógeno,
la larga duración de la infección y la forma de transmisión, únicas entre
las enfermedades causadas por artrópodos.
Las
pruebas serológicas usadas más frecuentemente para su identificación son, por
un lado, la Fijación del Complemento, que provee información más específica,
permitiendo la diferenciación entre el Tifus Murino y el
Exantemático, y por otro,
el test de Weil-Félix, basado en la reacción cruzada de un antígeno presente
en muchas Rickettsias con el antígeno polisacárido O. Debido a respuestas
variables de los anticuerpos en este último, la prueba arroja resultados falsos
positivos y falsos negativos, lo que le confiere una validez limitada.
Las
Rickettsias producen enfermedades como Tifus, Fiebres Moteadas y Fiebre Q.
Entre los Tifus, existen diferentes formas: los transmitidos por piojos, causado por el R prowazekii; por
pulgas, causado por R. Typhi; por ácaros, causados por
R. tsutsugamushi y otras formas poco comunes. El Tifus Exantemático o
Epidémico es el más importante1.
El Tifus Exantemático y el Tifus Murino, son dos de las enfermedades objeto de vigilancia por la O.M.S. y de notificación inmediata. Estas zoonosis producen cuadros clínicos similares, causados por Rickettsias de diferentes especies. El descarte de Tifus Exantemático se realiza principalmente por la ausencia de infestación de piojos, la distribución estacional y la aparición esporádica de casos, cuando no se cuenta con pruebas específicas de laboratorio.
En relación a la situación epidemiológica de ambas enfermedades en nuestro país, existen datos desde el año 1942. Las tasas más elevadas se evidenciaron el año 1946 con 1235 casos y una tasa de 21,2 por cien mil hab. Debido a la mejoría de las condiciones sanitarias y ambientales, en el año 1952, la incidencia de la enfermedad había disminuido a tasas de 4,4 por cien mil, continuando con un descenso progresivo hasta 1975, año en que se presentaron los dos últimos casos en nuestro país. (Gráfico 1, anexo: tabla Nº1)
Las tasas de mortalidad más elevadas se presentaron en los años 1943 y 1944 (1,4 por cien mil) y fueron descendiendo hasta lograr, en 1969, la notificación de las últimas dos defunciones (Gráfico 1, anexo: tabla Nº1). Por otra parte, la letalidad en el período se mantuvo baja y variable, con tasas que oscilaron entre 0 y 33%.(Gráfico 2, anexo: tabla Nº1)
Gráfico
1
Gráfico
2
Debido
a las diferencias en la epidemiología y ciclo de transmisión de ambos cuadros
clínicos, éstos se presentan por separado.
1. TIFUS EXANTEMATICO, EPIDEMICO, CLASICO O SILVESTRE (CIE-9 080; CIE-10 A75.0)
Distribución:
Existen
focos endémicos en regiones montañosas de México, América Central y
Sur, Asia y Africa.
Históricamente
es una enfermedad relacionada con la guerra y el hambre.
Se presenta en invierno y actualmente se encuentra en zonas infestadas de
piojos, donde se vive en condiciones poco higiénicas.
Ocurrencia
en el hombre y en los animales:
En
un estudio realizado en Estados Unidos entre los años 1976 y 1979, se
examinaron los sueros de pacientes para el diagnóstico de enfermedades
rickettsiales, resultando un 14% positivo a este agente y de éste, un 3,5%
resultó positivo para R. prowazekii
En otro estudio serológico realizado en ardillas voladoras entre 1972 y 1975, un 54,2% resultó positivo. El máximo de seroconversión se observó en los meses de otoño y principios de invierno, época que coincide con el máximo de ectoparásitos en las ardillas, los que se propagan rápidamente por la aglomeración en los nichos. No se ha encontrado otras especies animales infectadas3.
Cuadro Clínico:
Se caracteriza por un comienzo súbito con calofríos, fiebre, cefalalgia y otros síntomas parecidos a la influenza, presentando después de 5 a 9 días un rash máculo papular en el tronco, que se expande a la periferia y puede continuar durante la 2ª y 3ª semana. Con el rash pueden aparecer signos de severidad como meningoencefalitis, incluyendo delirio y coma. En los casos sin tratamiento, la muerte ocurre por un colapso vascular periférico o por neumonia bacteriana, su complicación mas frecuente.
Una forma recurrente de Tifus
epidémico es la enfermedad de Brill-Zinsser, raramente fatal
y cuyos signos y síntomas son similares, pero de menor severidad y
duración. La enfermedad puede gatillarse por otra patología intercurrente hasta 50 años
después de haber ocurrido el contagio, por lo que su persistencia puede servir
como foco de contagio. En estados
Unidos, la enfermedad se encuentra presente en veteranos de la 2ª guerra
mundial que contrajeron el tifus epidémico en Europa.
Agente
Infeccioso:
Rickettsia
prowazekii.
Reservorio:
Los
humanos son el reservorio por el cual la infección persiste durante los períodos
interepidémicos.
No se ha determinado la importancia de la ardilla voladora como
reservorio en los Estados Unidos.
Modo
de Transmisión:
El
piojo del cuerpo, Pediculus humanus corporis, se infecta al alimentarse con la sangre
de un paciente con tifus agudo.
Los piojos infectados secretan
Rickettsias en las heces,
y por lo común, defecan en el momento de alimentarse.
Las
personas se infectan al frotar las heces o triturar el piojo sobre el sitio de
la picadura o sobre otras abrasiones superficiales.
Algunas infecciones han sido causadas por la inhalación de heces secas y
pulverizadas de piojos infectantes.
(Anexo:
figura 1).
Período
de Incubación, Transmisibilidad y Susceptibilidad:
El
período de incubación es de una a dos semanas, con un promedio de 12 días.
La
enfermedad no se transmite directamente de una persona a otra.
Los pacientes son infectantes para los piojos durante el período febril
y posiblemente durante dos o tres días después de normalizada la temperatura.
El piojo infectante expulsa rickettsias con sus heces durante dos a seis
días después de haber ingerido la sangre infectada, o antes si se le aplasta,
muriendo invariablemente al término de las dos semanas siguientes a la infección.
Las Rickettsias pueden sobrevivir durante semanas en el piojo muerto.
La susceptibilidad es general. Por lo regular, un ataque confiere inmunidad permanente.
Medidas
de Control y de Tratamiento:
Como enfermedad objeto de Vigilancia por la O.M.S., la notificación a la autoridad local de salud es obligatoria, así como la Investigación de la fuente de infección y de los contactos.
Medidas
Preventivas:
q Aplicar polvo insecticida residual y eficaz a intervalos adecuados, en forma manual o por medio de un pulverizador mecánico, a la ropa y a las personas de grupos de población que viven en condiciones que facilitan la infestación por los piojos. Es necesario que el insecticida sea eficaz para combatir los piojos locales.
q
Medidas
profilácticas para las personas expuestas a riesgo excesivo, por aplicación de
un insecticida de acción residual a su ropa, en forma de polvos o soluciones
que se impregnen.
q
Mejorar
las condiciones de vida y disponer de instalaciones para baños frecuentes y
lavado de ropa.
Medidas
de Tratamiento:
q
Aplicación
de polvos insecticidas a la ropa de vestir y a las sábanas del enfermo y de sus
contactos y lavar, posteriormente, los dos tipos de ropa. Si el paciente fallece
antes de la desparasitación, ésta deberá realizarse de igual forma.
q
Normalmente
se decide cuarentena de 15 días y aplicación de insecticidas a las personas
susceptibles que están expuestas al tifus transmitido por piojos.
q
Tratamiento
específico: las tetraciclinas o cloranfenicol[2]
por vía oral en una dosis inicial alta de 2 ó 3 gr., seguida por dosis diarias de 1 o 2 gr. por día en cuatro fracciones, hasta un día después del
término de la fiebre (por lo común dos días).
También es curativa una sola dosis de 5 mg. de doxiclina por kg. de
peso. En caso de enfermedad muy
grave con sospecha de tifus, hay que comenzar el tratamiento sin esperar
confirmación de laboratorio.
Medidas
en caso de Epidemia:
Es
obligatorio combatir rápidamente el tifus por medio de la aplicación de
insecticida de acción residual a todos los contactos.
En situaciones y zonas donde se sospecha que la infección está muy
difundida, está indicada la aplicación sistemática de insecticidas de acción
residual a todas las personas de la comunidad.
2. TIFUS MURINO, ENDEMICO O URBANO(CIE-9 081.0; CIE-10 A75.2)3
Distribución:
Mundial.
Se localiza en zonas donde las habitaciones humanas están infestadas de
ratas y ratones.
La
incidencia es mayor en los meses de verano y otoño, cuando las pulgas de las
ratas son más activas. Si bien la enfermedad ocurría sobre todo en áreas
urbanas, especialmente en edificios infestados de roedores, actualmente se
observa su extensión a áreas rurales.
Cuadro
Clínico:
Rickettsiosis
cuya evolución se semeja a la del tifus transmitido por piojos, pero es más
benigna. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, cefalalgia
intensa y dolores generalizados. A
los 5 o 6 días del comienzo de la fiebre aparece erupción macular, que se
observa primero en el tronco y luego en las extremidades, pero no afecta la
palma de las manos, la planta de
los pies ni la cara.
Además, presenta tos, náusea y vómitos. En pacientes no tratados, la
convalescencia puede extenderse por varios meses.
Las
complicaciones son raras y la tasa de letalidad que, para todas las edades es
menor al 1%, aumenta con la edad.
Agente
Infeccioso:
Rickettsia
tyhpi (Rickettsia mooseri).
Reservorio:
Las
ratas, ratones (Rattus rattus y R. Norvegicus) y otros mamíferos pequeños
constituyen el reservorio. La infección persiste en la naturaleza por el ciclo rata-pulga-rata.
En California se ha identificado otro ciclo, con un microorganismo muy
similar llamado ELB, en el que intervienen gatos-pulga de gatos-zarigüeya.
Período
de Incubación, Transmisibilidad, Susceptibilidad y Resistencia:
El
período de incubación tiene un promedio de 12 días, con un rango de variación
entre 6 y 14 días.
No
existe transmisión directa de una persona a otra. En el hombre, la difusión de
la enfermedad está determinada por el nivel de la enzootia entre las ratas y el
grado de contacto con estos animales y sus pulgas. La susceptibilidad es general
y la enfermedad confiere inmunidad.
Las
pulgas permanecen infectadas de por vida (hasta un año).
Modo
de Transmisión:
El
reservorio más importante de R. Typhi es la rata y el
vector principal es la pulga (X.
Cheopis). (Anexo: figura 2).
q
La
infección de la pulga a su huésped
ocurre en el momento de alimentarse de él en el período de rickettsemia.
El agente se multiplica en el intestino y los túbulos de Malpighi, sin
causar daño aparente a la pulga. El
vector elimina R. thipy por sus heces durante toda su vida, pero no por la
saliva. No hay transmisión de la
infección de X. Cheopis a su progenie y la infección de nuevas generaciones de
pulgas se produce siempre por medio de sus huéspedes.
La infección en otras especies de pulgas sigue las mismas pautas.
q
La
infección de rata a rata
se transmite por medio de su pulga, X.cheopis y del piojo Polyplaz spinulosa. El agente sobrevive mucho tiempo en las heces de la pulga y
la infección puede producirse dentro de las madrigueras contaminadas, por
contacto con las mucosas (conjuntiva, boca) o por inhalación.
q
La
infección al hombre
ocurre cuando la pulga de la rata (u otra pulga, como C.felis) lo pica y defeca
sobre su piel. Al rascarse, el
hombre introduce la materia fecal contaminada a través de la picadura u otra
abrasión de la piel. Es probable
que el hombre también pueda adquirir la infección por otras vías, tales como
la conjuntival o por inhalación. Estos
modos de transmisión son, sin embargo, poco importantes.
Medidas
de Control y Tratamiento.
Medidas
Preventivas:
q
Notificación
a la autoridad local de salud e Investigación de los contactos
y de la fuente de infección: búsqueda de roedores en las proximidades
del hogar del enfermo.
q Reducción del índice de pulgas en roedores, a través de la aplicación de insecticidas de acción residual en las vías de paso, madrigueras y refugio de ratas. Antes de emprender medidas de control de roedores habrá que esperar que disminuya la población de pulgas para evitar mayor exposición del hombre.
q Reducción del número de roedores a través de la aplicación de raticidas.
q
Medidas
de Saneamiento Ambiental en la población dirigidas a mantener
alejadas las ratas.
Medidas
de Tratamiento:
q
Tratamiento
específico: las tetraciclinas o cloranfenicol[3]
por vía oral en una dosis inicial alta de 2 ó 3 gr., seguida por dosis diarias
de 1 o 2 gr. por día en cuatro
fracciones, hasta que el enfermo no tenga fiebre (por lo común dos días) y
durante un día más. También es
curativa una sola dosis de 5 mg. de doxicilina por kg. de peso.
En caso de enfermedad muy grave con sospecha de tifus, hay que comenzar
el tratamiento sin esperar confirmación de laboratorio.
Medidas
en caso de Epidemia:
q En las zonas endémicas con registros de muchos casos, debe utilizarse un insecticida de acción residual eficaz contra las pulgas de las ratas para disminuir la población de dichos insectos y la incidencia de infección en las ratas y los humanos.
ANEXOS:
1. TABLAS
Tabla
Nº 1: Casos, Defunciones, Tasas de
Incidencia, Mortalidad y Letalidad
del Tifus Exantemático y Murino. Chile, años 1942- 1975.
(*)
Desde el año 1976 en adelante no se observan casos de Tifus Exantemático ni
Murino.
