SITUACIÓN
DEL TÉTANOS Y TÉTANOS NEONATAL EN CHILE
1987
– 1er SEMESTRE 1998
DEPARTAMENTO
DE EPIDEMIOLOGÍA
OCTUBRE,
1998
RESUMEN
EJECUTIVO
El
Tétanos es una enfermedad de bajo
riesgo en nuestro país y se
presenta a través de casos
esporádicos cuyas cifras se han mantenido estables durante esta última década,
con un promedio de 14 casos anuales.
En 1997, la tasa de incidencia fue de 0,05 y la de mortalidad de 0,02 por
cien mil habitantes. La letalidad se ha mantenido alrededor del 40%.
Es más frecuente en hombres y las tasas más elevadas se presentan en
personas adultas.
En el primer semestre del año 1998 se han notificado 8 casos, cifra
superior al mismo período del año anterior.
A
diferencia de otros países latinoamericanos, el
Tétanos Neonatal no
representa un problema en nuestro país, dadas las altas coberturas de atención
del parto.
El último caso se presentó en el año 1996, no habiéndose reportado
otros a partir de esa fecha.
La
inmunización activa contra el Tétanos a través del toxoide tetánico, ha
modificado en grado importante la epidemiología de la enfermedad, produciendo
un indudable impacto en la morbilidad y un desplazamiento de los casos hacia
edades mayores.
Es
importante destacar que por sus características microbiológicas, el agente no
es erradicable,
por lo que el riesgo de enfermar siempre está latente y que la
inexistencia de pruebas de laboratorio que demuestren la etiología de la
enfermedad, determina que el diagnóstico esté basado principalmente en datos
clínico – epidemiológicos.
1.
ANTECEDENTES.
El
Tétanos y el Tétanos Neonatal corresponden a una enfermedad aguda, producida por
una exotoxina del bacilo tetánico (Clostridium tetani) que prolifera en forma
anaerobia en el sitio de una lesión. Debido
a las diferencias en la epidemiología
y forma de presentación de
ambos cuadros clínicos, éstos se
presentan por separado.
Ø
TETANOS:
(CIE
9: 037)
El
Tétanos es una enfermedad
aguda de distribución mundial, de presentación esporádica y poco frecuente en
países industrializados.
Existen
pocas publicaciones sobre la situación en Chile, por lo que este informe
destaca los datos contenidos en uno de los estudios más completos, realizado
entre los años 1976 – 86. En él se informa un número de casos anuales de 22
a 36, con una letalidad del
25% en el quinquenio 82-86, afectando principalmente a
hombres y a las edades
comprendidas entre los 20 y 50 años. En el 77% de los casos, la puerta de
entrada son las heridas, principalmente en extremidades inferiores y superiores,
y en un 5% el contagio se produjo a raíz de intervenciones quirúrgicas.
En
nuestro país, como método de control del Tétanos, se introdujo en 1975 la
vacuna Toxoide
Tetánico, alcanzando en los últimos años
coberturas de vacunación sobre 90% en las terceras dosis (a los seis
meses de edad). Esta medida ha logrado, por un lado, reducir
considerablemente el número de casos y, por otro, el desplazamiento de la
enfermedad hacia la población adulta.
La vacuna, administrada en 4 dosis, asegura una protección cercana al
99% durante aproximadamente 10 años1.
Características
Clínicas:
Se
describen 3 formas clínicas1:
·
Tétanos
Leve:
con contracturas tónicas leves o moderadas, trismus leve, contracturas clónicas
leves o ausentes, sin compromiso respiratorio ni signos de hiperactividad simpática.
(Período de incubación
igual o mayor a 12 días y período de
invasión igual o mayor a 5 días).
·
Tétanos Moderado:
presenta contracturas tónicas más intensas, trismus de 1 a 2 cm; contracturas
clónicas de intensidad, frecuencia y duración variable, pero siempre presentes
y, en algunos casos, asociadas a compromiso respiratorio (disnea, cianosis,
alteraciones del ritmo respiratorio), a signos de estimulación del sistema
nervioso autónomo (hipertensión arterial, taquicardia, hipertermia, sudoración).
(Período de incubación de 7 – 11
días y período de invasión de 3 a
5 días).
·
Tétanos
Grave:
se caracteriza por contracturas tónicas y clónicas intensas, trismus a menudo
total y alta frecuencia de compromiso respiratorio e hiperactividad simpática.
(Período de incubación igual o menor de 6 días)
Existe
una estrecha relación entre la forma
clínica de la enfermedad, la
frecuencia de complicaciones y la letalidad.
Así, en el tétanos grave, las complicaciones alcanzan un 84% y la
letalidad un 75% y en el Tétanos Leve, un 9% en ambas.
Destaca,
además, la posibilidad de poner énfasis en la valoración dinámica de la
forma clínica, ya que un enfermo puede evolucionar, a veces muy rápidamente,
desde una forma de menor a una de mayor gravedad.
Características
Microbiológicas:
El
Tétanos es producido por el Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaerobio estricto,
formador de esporas capaces de persistir por tiempo prolongado en condiciones
adversas del medio ambiente, contaminar heridas y, en condiciones de
anaerobiosis (favorecidas por cuerpo extraño, necrosis tisular y asociación
con otras bacterias), revertir a la forma vegetativa y multiplicarse.
Como forma vegetativa, libera toxinas en la puerta de entrada.
Una de ellas, la tetanospasmina, potente neurotoxina codificada como plasmidio, es la
causante de la enfermedad y por vía hemática y nerviosa, llega a ejercer su
efecto sobre placas motoras, médula espinal, cerebro, sistema nervioso Simpático
y Miocardio1.
A pesar de la recomendación de cultivar una muestra de la herida, el rendimiento de la confirmación microbiológica es bajo (alrededor del 30%); sin embargo, la especificidad de los hallazgos clínicos justifican que el diagnóstico se base esencialmente en estos hechos.
Reservorio:
Es
el intestino
de seres humanos y animales, como el caballo entre otros, en el cual el
microorganismo es un habitante normal e inocuo,
la tierra o los objetos contaminados con heces de animales o humano.
Las esporas tetánicas están diseminadas ampliamente en el entorno y
pueden contaminar a través de heridas insignificantes o punzantes,
intervenciones quirúrgicas e
inyecciones con jeringas contaminadas.
La presencia de tejido necrótico o cuerpos extraños facilitan la
proliferación de agentes anaerobios patógenos. No hay transmisión de una
persona a otra.
La susceptibilidad es general.
Período
de incubación:
Entendido
como el lapso entre la ocurrencia de la herida y la aparición del trismus,
tiene un promedio de 10 días. Su
rango de variación es de 4 a 21 días, pudiendo ser tan corto como 2 días y
tan largo como varios meses, dependiendo de las características, la extensión
y el sitio de la herida.
Ø
TETANOS
NEONATAL (TNN):
(CIE
9: 771.3)
Se
denomina Tétanos Neonatal a la
infección del recién nacido, debido a la
introducción de esporas tetánicas a través del corte del cordón umbilical
durante el parto con instrumental contaminado. La enfermedad se caracteriza por
presentar un recién nacido que en los primeros días de vida extrauterina
succiona y llora normalmente y que, más tarde, muestra dificultad progresiva
para alimentarse debido al trismo, opistótonos y rigidez generalizada con
espasmos o convulsiones. Su período promedio de incubación, menor al del Tétanos, es de 6 días, con un
rango de variación entre 3 y 28.
El
tema constituye una preocupación para todas las regiones de la OMS, excepto
Europa, ya que dentro de las 6 enfermedades prevenibles por
vacuna, ésta representa la tercera causa de muerte en niños, después
del sarampión y de la tos convulsiva. Estimaciones de ese organismo muestran
que a principios de los años 80, de 800.000 a 1 millón de recién nacidos morían
anualmente por esta causa y en 1997 las muertes habrían disminuido a 275.000. Estas cifras reflejan que algo más de 700.000 de estas muertes son evitables, particularmente
por esfuerzos de eliminación en áreas de alto riesgo. Así, en 1995,
alrededor del 90% del TNN se concentraba en sólo 25 países.
La
gravedad del problema es mayor en aquellos países donde la atención del parto
es deficiente y la cobertura de
vacunación en las mujeres en edad fértil en áreas de alto riesgo es baja.
Es por ello que en 1985, la OMS adoptó la resolución de eliminar el Tétanos
Neonatal en todo el mundo, planteándose tres estrategias principales para
alcanzar la meta:
q
Lograr una
alta cobertura de vacunación con Toxoide Tetánico en mujeres embarazadas.
q
Mejorar las
condiciones de atención del parto.
q
Identificar
e implementar acciones correctivas en áreas de alto riesgo (vacunación de
mujeres en edad fértil).
Dado
que Chile presenta casos esporádicos de Tétanos Neonatal, ya que cuenta con un
98% de atención profesional del parto y una
cobertura de vacunación de D.P.T. mayor al 90% en el programa Infantil, no se
justifica la vacunación regular a las embarazadas2.
La
O.M.S. define caso sospechoso a
“cualquier recién nacido que muera entre
los 3 y 28 días siguientes al nacimiento por causas desconocidas o cualquier
neonato informado como habiendo sufrido de Tétanos Neonatal entre 3 a 28 días
después del nacimiento y que no haya sido investigado”.
La vigilancia
Epidemiológica
es particularmente útil para lograr la identificación de áreas de alto riesgo
y monitorear el impacto de las intervenciones.
El Sistema de Vigilancia recomendado por la O.M.S., apunta a una
vigilancia activa y sistemática en todos los niveles, en donde el número de
casos confirmados de tétanos neonatal debería ser incluido de rutina en los
informes mensuales de todos los países, informándolo como un Item separado
incluyendo, además, la notificación cero.
En las llamadas “áreas silenciosas”, es decir aquellos lugares donde
no existen informes de rutina y el tétanos neonatal podría ser un problema, se
recomienda la Vigilancia comunitaria, basada en otros indicadores.
En
áreas geográficas de bajo riesgo, es decir, aquellas donde
existe vigilancia
y las tasas de incidencia
se presentan menores a 1por mil nacidos vivos, todos los casos sospechosos deberían
ser investigados, con el fin de confirmar e identificar las causas.
Los
datos mínimos recomendados para la notificación son:
·
Número
de casos
·
Dosis
de Toxoide Tetánico administradas a mujeres embarazadas o en edad de procrear
(según la política nacional) o porcentaje de recién nacidos protegidos en el
momento del nacimiento
Se
recomienda además, la integridad y oportunidad de los informes mensuales.
Los
datos de casos y registros individuales para la investigación son:
·
Identificador
único, información geográfica, fecha de nacimiento, edad (en días) al
inicio, sexo del recién nacido
·
Fecha
de investigación del caso
·
Localidad/tipo
de nacimiento
· Antecedentes Maternos: Paridad, fecha de vacunación contra el tétanos al momento del parto y dosis protectoras posteriores.
·
Clasificación
final (confirmado, presunto, descartado)
·
Vacunación
suplementaria en la localidad del caso.
2.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA.
2.1.
Tendencia:
El Tétanos y Tétanos Neonatal en Chile, en el período 1987 – 1997, se ha mantenido con tasas de incidencia bajas y estables, con una variación de 0,1 en 1987 a 0,05 por cien mil habitantes en 1997, siendo esta última la más baja del período. (Gráfico 1, anexo: tabla Nº 1)
La presentación clínica más frecuente es el Tétanos, con un promedio de 14 casos anuales en el período 89 – 97 y un rango de variación de 8 a 22. El Tétanos Neonatal, ha ido disminuyendo paulatinamente, variando desde un 27% del total de casos en el año 1989 hasta no presentar ninguno en 1997. (Gráfico 2, anexo: tabla Nº 5)
Las tasas de mortalidad también se han mantenido estables, fluctuando entre 0,02 y 0,06 por cien mil habitantes, durante el período(Gráfico 1, anexo: tabla Nº 2). Por otra parte, la letalidad se mantiene alta y variable, con tasas que oscilan entre 46,2% en 1987 y 37,5 % en 1997. (Gráfico 3, anexo: Tabla Nº 3).
Gráfico
1
Gráfico
2
Gráfico
3
2.2
Distribución según Servicio de Salud.
La mayoría de los Servicios de Salud ha notificado casos esporádicos de Tétanos en el período 1987 – 1997, y han presentado más de 10 casos totales en el decenio, los Servicios: M. Sur, O’Higgins, Araucanía, Bío Bío y Osorno.
Anualmente, entre 6 y 14 Servicios de Salud notifican en el país. De éstos, los Servicios de Salud de Araucanía en 1991 y M. Sur en 1992, han presentado hasta 4 casos en los años mencionados. (Anexo: tabla Nº 4).
Al considerar específicamente los casos de Tétanos Neonatal, los Servicios que han presentado más de un caso durante los años analizados, son: Araucanía (años 1989, 1991 y 1996), Iquique (1991, 1992 y 1994) y Talcahuano (1989 y 1991). (Anexo: Tabla Nº 6).
2.3
Edad
y Sexo:
Si bien en este período se observa una mayor frecuencia de la enfermedad en hombres, durante el año 1997 la relación fue similar en ambos sexos (4 casos cada uno).
Las
tasas más altas se observan en adultos, alternando la mayor frecuencia entre
los grupos de 45 a 64 años y 65 y más (0,4 y 0,3 por cien mil, respectivamente
en 1996). (Gráfico
4, anexo: Tabla Nº 7). El
mayor riesgo en estos grupos etáreos está determinado principalmente, por la pérdida
de la inmunidad adquirida.
2.4
Situación Primer Semestre 1998:
Durante
este período, se ha notificado un total de 8
casos de Tétanos, cifra mayor al promedio de casos observado durante el
mismo período en años anteriores
(6). Estos casos se
presentaron en los Servicios de Salud de Coquimbo, M. Oriente, O’Higgins,
Maule, Concepción, Araucanía Sur, Valdivia y Osorno.
A
Junio de 1998, sólo se ha recepcionado una defunción,
perteneciente al Servicio Salud Valdivia.
A
la fecha, no se ha notificado ningún caso de Tétanos Neonatal.
3.
MEDIDAS DE CONTROL.
La
enfermedad tetánica es de notificación diaria y está regulado por la Circular
4F/14 del 6 de Marzo de 1996. Esta
normativa actualiza la Vigilancia Epidemiológica del Tétanos y recomienda
medidas preventivas y de tratamiento.
3.1
Medidas Preventivas:
Ø
Procurar
coberturas óptimas de vacunación infantil.
La vacunación se realiza en una serie inicial de tres dosis de vacuna triple (D.P.T.) en el menor de un año y dos revacunaciones aplicadas a los 18 meses y cuatro años de edad. La administración de una dosis de toxoide diftérico - tetánico se realiza en la etapa escolar (2º año básico).
Ø
Manejo
preventivo de las heridas.
a)
Heridas
Limpias,
aquellas heridas no penetrantes, con insignificante daño tisular y una evolución
menor de seis horas. En este caso,
las recomendaciones son las siguientes:
q
Observación
de las características de la herida y aseo local prolijo.
q
Anamnesis
sobre los antecedentes del esquema de inmunización y vacunación de acuerdo a
los siguientes criterios:
· Si el paciente ha recibido un esquema completo o refuerzo dentro de los últimos 5 a 10 años, no requiere vacunación.
· Si el paciente ha recibido un esquema completo o refuerzo en un período mayor a 10 años, requiere vacunación con toxoide diftérico tetánico.
· Si el paciente nunca ha recibido un esquema de vacunación o cuyo estado inmunitario es desconocido, requiere esquema completo de toxoide diftérico–tetánico. Si es menor de 6 años se utiliza la vacuna D.P.T.
b)
Heridas
Sucias,
aquellas con daño tisular exterior y una evolución
mayor a seis horas. En este caso, las recomendaciones son las siguientes:
q
Lavado
y debridamiento quirúrgico inmediato, especialmente en las
punzantes profundas, con eliminación de materias extrañas y tejidos
desvitalizados o necróticos.
q Uso de inmunoglobulina tetánica 250 U.I. por una vez.
q
Anamnesis
sobre los antecedentes del esquema de inmunización y vacunación de acuerdo a
los siguientes criterios:
· Si el paciente ha recibido un esquema completo o un refuerzo dentro de los últimos cinco años, no requiere vacunación.
·
Si
el paciente ha recibido un esquema completo o refuerzo en un período
comprendido entre 5 a 10 años o más, requiere vacunación
con toxoide diftérico- tetánico
·
Si
el paciente nunca ha recibido un esquema de vacunación o su estado inmunitario
es desconocido, requiere esquema completo con toxoide diftérico–tetánico.
Ø
Prevención
de Tétanos Neonatal:
Según
la Circular vigente, en aquellas comunas que han presentado casos de Tétanos
Neonatal en los últimos diez años y en aquellas áreas potencialmente
riesgosas por ser socialmente deprimidas (indicadores sociales y extrema
ruralidad), se recomienda vacunar con dos dosis a todas las
embarazadas.
3.2
Medidas de Tratamiento:
q Hospitalización.
q Aseo local prolijo de la herida.
q Administración de 1 dosis de inmunoglobulina tetánica 6.000 U.I. vía intramuscular.
q Administración de Penicilina G por 14 días, según las siguientes dosis: en adultos 1.000.000 U.I. cada 8 horas y en niños100.000 U.I. por kg. de peso al día, fraccionada cada 6 horas.
q Vacunación con toxoide diftérico tetánico en el momento del alta, puesto que la enfermedad no confiere inmunidad, entregando la certificación correspondiente.
4.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DEL TETANOS NEONATAL:
La
normativa vigente no establece medidas preventivas
y de tratamiento específicas para el Tétanos Neonatal.
Sin embargo, la OMS, establece las siguientes recomendaciones a fin de
lograr la eliminación de esta enfermedad en el mundo:
q
Lograr la
atención profesional del parto del 100%
de las mujeres.
q
Identificar
áreas de alto riesgo, distrito con 1 o más casos en los últimos 3 años o con
morbimortalidad mayor al promedio nacional en el mismo período.
q
Vacunar con
toxoide tetánico a las mujeres no inmunizadas, en situaciones de riesgo.
La OMS recomienda a lo menos dos dosis o el siguiente esquema,
completando un total de 5 dosis;
·
Primera
dosis :
en el primer contacto con la embarazada.
·
Segunda
dosis :
cuatro semanas después de la primera dosis, idealmente dos semanas antes del
parto.
·
Tercera
dosis :
6 a 12 meses después de la segunda dosis o durante el siguiente embarazo.
ANEXOS
1. MATERIAL Y
METODO:
Para
conocer la situación del Tétanos
y Tétanos Neonatal en Chile, se utilizaron datos del período 1987 – 1996,
obtenidos del Anuario de Enfermedades de Notificación Obligatoria, del
Departamento de Coordinación e Informática, MINSAL.
Para
el año 1997 y primer semestre 1998, se utilizaron los datos del Informe Semanal
Transmisibles. La información de
defunciones de este año, se obtuvo del Informe Casos Específicos de Muerte, Enero – Julio 1998, elaborado por el Departamento de
Coordinación e Informática. Estos
datos tienen carácter provisorio.
Los
datos para la clasificación de Tétanos y Tétanos Neonatal
y edad de los casos, se obtuvieron de las bases de datos del Departamento
de Coordinación e Informática, correspondientes a los años 1989 a 1996.
La
revisión bibliográfica se realizó en la Base de Datos Lilacs, Internet,
Manuales O.M.S/O.P.S., Revista Chilena de Infectología y Boletines Epidemiológicos
Latinoamericanos.
2.TABLAS:
TABLA
Nº 1: Tasas de Incidencia de Tétanos. Chile 1987 – 1997
Fuente:
Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria 1987 – 1996. Informe
Semanal Transmisibles. Depto. Coordinación e Informática.
TABLA
Nº 2: Tasas de Mortalidad de Tétanos. Chile 1987 – 1997.
Fuente:
Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria 1987 – 1996. Informe
Semanal Transmisibles. Depto. Coordinación e Informática.
TABLA
Nº 3: Tasas de Letalidad
de Tétanos. Chile 1987 – 1996
Fuente:
Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria 1987 – 1996. Elaboración
Departamento de Epidemiología. 1998.
TABLA
Nº 4: Número Casos de Tétanos según Servicio de Salud. Chile 1987 – 1997.
Fuente:
Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria 1987 – 1996.
Base de Datos Año 1997 Depto. Coordinación e Informática.
TABLA
Nº 5: Número de Casos según Diagnóstico y
Sexo.
Chile 1989 – 1997
Fuente:
Base de Datos Departamento de Coordinación e Informática. 1989- 1996.
TABLA
Nº6: Distribución de Servicios de Salud con
casos de Tétanos Neonatal. Chile
1989 – 1996.
Fuente:
Base de Datos Departamento de Coordinación e Informática. 1989- 1996.
TABLA
Nº7: Distribución de casos según edad y tasa
por cien mil hab.
Chile 1989–1996
Fuente:
Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria.
1992 – 1996 .
Proyecciones de Población basada en el Censo de 1992.
Elaboración Departamento de Epidemiología
1998.