SITUACIÓN DEL TÉTANOS Y TÉTANOS NEONATAL EN CHILE
1987 – 1er SEMESTRE 1998

 

 

 

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA
OCTUBRE, 1998

 

 

RESUMEN EJECUTIVO

El Tétanos es una enfermedad de bajo riesgo en nuestro país y se  presenta a través de casos esporádicos cuyas cifras se han mantenido estables durante esta última década, con un promedio de 14 casos anuales.  En 1997, la tasa de incidencia fue de 0,05 y la de mortalidad de 0,02 por cien mil habitantes. La letalidad se ha mantenido alrededor del 40%.  Es más frecuente en hombres y las tasas más elevadas se presentan en  personas adultas.  En el primer semestre del año 1998 se han notificado 8 casos, cifra superior al mismo período del año anterior.

A diferencia de otros países latinoamericanos, el  Tétanos Neonatal no representa un problema en nuestro país, dadas las altas coberturas de atención  del parto.  El último caso se presentó en el año 1996, no habiéndose reportado otros a partir de esa fecha.

La inmunización activa contra el Tétanos a través del toxoide tetánico, ha modificado en grado importante la epidemiología de la enfermedad, produciendo un indudable impacto en la morbilidad y un desplazamiento de los casos hacia edades mayores.

Es importante destacar que por sus características microbiológicas, el agente no es erradicable,  por lo que el riesgo de enfermar siempre está latente y que la inexistencia de pruebas de laboratorio que demuestren la etiología de la enfermedad, determina que el diagnóstico esté basado principalmente en datos clínico – epidemiológicos.

1.      ANTECEDENTES.

El Tétanos y el Tétanos  Neonatal corresponden a una enfermedad aguda, producida por una exotoxina del bacilo tetánico (Clostridium tetani) que prolifera en forma anaerobia en el sitio de una lesión.  Debido a las  diferencias en la epidemiología  y  forma de presentación de ambos cuadros clínicos, éstos  se presentan por separado.

Ø      TETANOS: (CIE 9: 037)

El  Tétanos es una enfermedad aguda de distribución mundial, de presentación esporádica y poco frecuente en países industrializados.

Existen pocas publicaciones sobre la situación en Chile, por lo que este informe destaca los datos contenidos en uno de los estudios más completos, realizado entre los años 1976 – 86. En él se informa un número de casos anuales de 22 a 36, con una  letalidad del  25% en el quinquenio 82-86, afectando principalmente a  hombres  y a las edades comprendidas entre los 20 y 50 años. En el 77% de los casos, la puerta de entrada son las heridas, principalmente en extremidades inferiores y superiores, y en un 5% el contagio se produjo a raíz de intervenciones quirúrgicas.

En nuestro país, como método de control del Tétanos, se introdujo en 1975 la vacuna Toxoide  Tetánico, alcanzando en los últimos años  coberturas de vacunación sobre 90% en las terceras dosis (a los seis meses de edad).  Esta medida ha logrado, por un lado, reducir considerablemente el número de casos y, por otro, el desplazamiento de la enfermedad hacia la población adulta.  La vacuna, administrada en 4 dosis, asegura una protección cercana al 99% durante aproximadamente 10 años1.

Características Clínicas:

Se describen  3 formas clínicas1:

·        Tétanos Leve: con contracturas tónicas leves o moderadas, trismus leve, contracturas clónicas leves o ausentes, sin compromiso respiratorio ni signos de hiperactividad simpática. (Período  de incubación igual o mayor a 12 días y período de invasión igual o mayor a 5 días).

·        Tétanos  Moderado: presenta contracturas tónicas más intensas, trismus de 1 a 2 cm; contracturas clónicas de intensidad, frecuencia y duración variable, pero siempre presentes y, en algunos casos, asociadas a compromiso respiratorio (disnea, cianosis, alteraciones del ritmo respiratorio), a signos de estimulación del sistema nervioso autónomo (hipertensión arterial, taquicardia, hipertermia, sudoración). (Período de incubación de 7 – 11 días y período de invasión de 3 a 5 días).

·        Tétanos Grave: se caracteriza por contracturas tónicas y clónicas intensas, trismus a menudo total y alta frecuencia de compromiso respiratorio e hiperactividad simpática. (Período de incubación igual o menor de 6 días)

Existe una estrecha relación entre la  forma clínica de la enfermedad,  la frecuencia de complicaciones y la letalidad.  Así, en el tétanos grave, las complicaciones alcanzan un 84% y la letalidad un 75% y en el Tétanos Leve, un 9% en ambas.

Destaca, además, la posibilidad de poner énfasis en la valoración dinámica de la forma clínica, ya que un enfermo puede evolucionar, a veces muy rápidamente, desde una forma de menor a una de mayor gravedad.

Características Microbiológicas:

El Tétanos es producido por el Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaerobio estricto, formador de esporas capaces de persistir por tiempo prolongado en condiciones adversas del medio ambiente, contaminar heridas y, en condiciones de anaerobiosis (favorecidas por cuerpo extraño, necrosis tisular y asociación con otras bacterias), revertir a la forma vegetativa y multiplicarse.  Como forma vegetativa, libera toxinas en la puerta de entrada.  Una de ellas, la tetanospasmina, potente neurotoxina codificada como plasmidio, es la causante de la enfermedad y por vía hemática y nerviosa, llega a ejercer su efecto sobre placas motoras, médula espinal, cerebro, sistema nervioso Simpático y Miocardio1. 

A pesar de la recomendación de cultivar una muestra de la herida, el rendimiento de la confirmación microbiológica es bajo (alrededor del 30%); sin embargo, la especificidad de los hallazgos clínicos justifican que el diagnóstico se base esencialmente en estos hechos.

Reservorio:  

Es el intestino  de seres humanos y animales, como el caballo entre otros, en el cual el microorganismo es un habitante normal e inocuo,  la tierra o los objetos contaminados con heces de animales o humano.  Las esporas tetánicas están diseminadas ampliamente en el entorno y  pueden contaminar a través de heridas insignificantes o punzantes, intervenciones quirúrgicas e  inyecciones con jeringas contaminadas.  La presencia de tejido necrótico o cuerpos extraños facilitan la proliferación de agentes anaerobios patógenos. No hay transmisión de una persona a otra.  La susceptibilidad es general.

Período de incubación:

Entendido como el lapso entre la ocurrencia de la herida y la aparición del trismus, tiene un promedio de 10 días.  Su rango de variación es de 4 a 21 días, pudiendo ser tan corto como 2 días y tan largo como varios meses, dependiendo de las características, la extensión y el sitio de la herida.

Ø      TETANOS NEONATAL (TNN): (CIE 9: 771.3)

Se denomina Tétanos Neonatal a la infección del recién nacido, debido a  la introducción de  esporas tetánicas a través del corte del cordón umbilical durante el parto con instrumental contaminado. La enfermedad se caracteriza por presentar un recién nacido que en los primeros días de vida extrauterina succiona y llora normalmente y que, más tarde, muestra dificultad progresiva para alimentarse debido al trismo, opistótonos y rigidez generalizada con espasmos o convulsiones. Su período promedio de  incubación, menor al del Tétanos, es de 6 días, con un rango de variación entre  3 y 28.

El tema constituye una preocupación para todas las regiones de la OMS, excepto Europa, ya que dentro de las 6 enfermedades prevenibles por  vacuna, ésta representa la tercera causa de muerte en niños, después del sarampión y de la tos convulsiva. Estimaciones de ese organismo muestran que a principios de los años 80, de 800.000 a 1 millón de recién nacidos morían anualmente por esta causa y en 1997 las muertes habrían disminuido a 275.000.  Estas cifras reflejan que algo más de  700.000 de estas muertes son evitables, particularmente  por esfuerzos de eliminación en áreas de alto riesgo. Así, en 1995, alrededor del 90% del TNN se concentraba en sólo 25 países.

La gravedad del problema es mayor en aquellos países donde la atención del parto es deficiente y  la cobertura de vacunación en las mujeres en edad fértil en áreas de alto riesgo es baja.  Es por ello que en 1985, la OMS adoptó la resolución de eliminar el Tétanos Neonatal en todo el mundo, planteándose tres estrategias principales para alcanzar la meta:

q       Lograr una alta cobertura de vacunación con Toxoide Tetánico en mujeres embarazadas.

q       Mejorar las condiciones de atención del parto.

q       Identificar e implementar acciones correctivas en áreas de alto riesgo (vacunación de mujeres en edad fértil).

Dado que Chile presenta casos esporádicos de Tétanos Neonatal, ya que cuenta con un 98% de atención profesional del parto y  una cobertura de vacunación de D.P.T. mayor al 90% en el programa Infantil, no se justifica la vacunación regular a las embarazadas2.

La O.M.S. define caso sospechoso a “cualquier recién nacido que muera  entre los 3 y 28 días siguientes al nacimiento por causas desconocidas o cualquier neonato informado como habiendo sufrido de Tétanos Neonatal entre 3 a 28 días después del nacimiento y que no haya sido investigado”.

La vigilancia Epidemiológica es particularmente útil para lograr la identificación de áreas de alto riesgo y monitorear el impacto de las intervenciones.  El Sistema de Vigilancia recomendado por la O.M.S., apunta a una vigilancia activa y sistemática en todos los niveles, en donde el número de casos confirmados de tétanos neonatal debería ser incluido de rutina en los informes mensuales de todos los países, informándolo como un Item separado incluyendo, además, la notificación cero.  En las llamadas “áreas silenciosas”, es decir aquellos lugares donde no existen informes de rutina y el tétanos neonatal podría ser un problema, se recomienda la Vigilancia comunitaria, basada en otros indicadores.

En áreas geográficas de bajo riesgo, es decir, aquellas donde existe  vigilancia y las tasas de incidencia se presentan menores a 1por mil nacidos vivos, todos los casos sospechosos deberían ser investigados, con el fin de confirmar e identificar las causas.

Los datos mínimos recomendados para la notificación son:

·        Número de casos

·        Dosis de Toxoide Tetánico administradas a mujeres embarazadas o en edad de procrear (según la política nacional) o porcentaje de recién nacidos protegidos en el momento del nacimiento

Se recomienda además, la integridad y oportunidad de los informes mensuales.  

Los datos de casos y registros individuales para la investigación son:

·        Identificador único, información geográfica, fecha de nacimiento, edad (en días) al inicio, sexo del recién nacido

·        Fecha de investigación del caso

·        Localidad/tipo de nacimiento

·        Antecedentes Maternos: Paridad, fecha de vacunación contra el tétanos al momento del parto y  dosis protectoras posteriores.

·        Clasificación final (confirmado, presunto, descartado)

·        Vacunación suplementaria en la localidad del caso.

2.      SITUACION EPIDEMIOLOGICA.

2.1.           Tendencia:

El Tétanos y Tétanos Neonatal en Chile, en el período 1987 – 1997, se ha mantenido con tasas de incidencia bajas y estables,  con una variación de  0,1 en 1987 a  0,05 por cien mil habitantes en 1997, siendo esta última la más baja del período. (Gráfico 1, anexo: tabla Nº 1)

La presentación clínica más frecuente es el Tétanos, con un promedio de 14 casos anuales en el período  89 – 97 y un rango de variación de 8 a 22.  El Tétanos Neonatal,  ha ido disminuyendo paulatinamente, variando desde un  27% del total de casos en el año 1989 hasta no presentar ninguno en 1997.  (Gráfico 2, anexo: tabla Nº 5)

Las tasas de mortalidad también se han mantenido estables, fluctuando entre 0,02  y 0,06 por cien mil habitantes, durante el período(Gráfico 1, anexo: tabla Nº 2). Por otra parte, la letalidad se mantiene alta y  variable,  con tasas que oscilan entre 46,2% en 1987 y  37,5 % en 1997. (Gráfico 3, anexo: Tabla Nº 3).

Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 3

2.2             Distribución según Servicio de Salud.

La mayoría de los Servicios de Salud ha notificado casos esporádicos  de Tétanos en el período 1987 – 1997, y han presentado  más de 10 casos totales en el decenio, los Servicios: M. Sur, O’Higgins, Araucanía, Bío Bío y Osorno.

Anualmente, entre 6 y 14  Servicios de Salud notifican en el país.  De éstos,  los Servicios de Salud de Araucanía en 1991 y  M. Sur en 1992, han presentado hasta 4 casos en los años mencionados. (Anexo: tabla Nº 4).

Al considerar específicamente los casos  de Tétanos Neonatal, los Servicios que han presentado más de un caso durante los años analizados, son: Araucanía (años 1989, 1991 y 1996), Iquique (1991, 1992 y 1994) y Talcahuano (1989 y 1991). (Anexo: Tabla Nº 6).

2.3             Edad y Sexo:

Si bien en este período se observa una mayor frecuencia de la enfermedad en hombres, durante el año 1997 la relación fue similar en ambos sexos (4 casos cada uno).

Las tasas más altas se observan en adultos, alternando la mayor frecuencia entre los grupos de 45 a 64 años y 65 y más (0,4 y 0,3 por cien mil, respectivamente en 1996). (Gráfico 4, anexo: Tabla Nº 7). El mayor riesgo en estos grupos etáreos está determinado principalmente, por la pérdida de la inmunidad adquirida.

Gráfico 4

2.4 Situación Primer Semestre 1998:

Durante este período, se ha notificado un total de 8 casos de Tétanos, cifra mayor al promedio de casos observado durante el mismo período en  años anteriores (6).   Estos casos se presentaron en los Servicios de Salud de Coquimbo, M. Oriente, O’Higgins, Maule, Concepción, Araucanía Sur, Valdivia y Osorno.

A Junio de 1998, sólo se ha recepcionado una defunción,  perteneciente al Servicio Salud Valdivia.

A la fecha, no se ha notificado ningún caso de Tétanos Neonatal.

3. MEDIDAS DE CONTROL.

La enfermedad tetánica es de notificación diaria y está regulado por la Circular 4F/14 del 6 de Marzo de 1996.  Esta normativa actualiza la Vigilancia Epidemiológica del Tétanos y recomienda medidas  preventivas y de tratamiento.

3.1             Medidas Preventivas:

Ø      Procurar coberturas óptimas de vacunación infantil.

La vacunación se realiza en una serie inicial de tres dosis de vacuna triple (D.P.T.) en el menor de un año y dos revacunaciones aplicadas a los 18 meses y cuatro años de edad.  La administración de una dosis de toxoide diftérico - tetánico se realiza en la etapa escolar (2º año básico).

Ø      Manejo preventivo de las heridas.

a)    Heridas Limpias, aquellas heridas no penetrantes, con insignificante daño tisular y una evolución menor de seis horas.  En este caso, las recomendaciones son las siguientes:

q       Observación de las características de la herida y aseo local prolijo.

q       Anamnesis sobre los antecedentes del esquema de inmunización y vacunación de acuerdo a los siguientes criterios:

·        Si el paciente ha recibido un esquema completo o refuerzo dentro de los últimos 5 a 10 años,  no requiere  vacunación.

·        Si el paciente ha recibido un esquema completo o refuerzo en un período mayor a 10 años, requiere vacunación con toxoide diftérico tetánico.

·        Si el paciente nunca ha recibido un esquema de vacunación o cuyo estado inmunitario es desconocido, requiere esquema completo de toxoide diftérico–tetánico.  Si es menor de 6 años se utiliza la vacuna  D.P.T.

b)    Heridas Sucias, aquellas con daño tisular exterior y una evolución  mayor a seis horas. En este caso, las recomendaciones son las siguientes:

q       Lavado y debridamiento quirúrgico inmediato, especialmente en las  punzantes profundas, con eliminación de materias extrañas y tejidos desvitalizados o necróticos.

q       Uso de inmunoglobulina tetánica 250 U.I.  por una vez.

q       Anamnesis sobre los antecedentes del esquema de inmunización y vacunación de acuerdo a los siguientes criterios:

·        Si el paciente ha recibido un esquema completo o un refuerzo dentro de los últimos cinco años, no requiere  vacunación.

·        Si el paciente ha recibido un esquema completo o refuerzo en un período comprendido entre 5 a 10 años o más, requiere vacunación  con toxoide diftérico- tetánico

·        Si el paciente nunca ha recibido un esquema de vacunación o su estado inmunitario es desconocido, requiere esquema completo con toxoide diftérico–tetánico.

Ø      Prevención de Tétanos Neonatal:

Según la Circular vigente, en aquellas comunas que han presentado casos de Tétanos Neonatal en los últimos diez años y en aquellas áreas potencialmente riesgosas por ser socialmente deprimidas (indicadores sociales y extrema ruralidad), se recomienda vacunar con dos dosis a todas las  embarazadas.

3.2             Medidas de Tratamiento:

q       Hospitalización.

q       Aseo local prolijo de la herida.

q       Administración de 1 dosis de inmunoglobulina tetánica 6.000 U.I. vía intramuscular.

q       Administración de  Penicilina G por 14 días, según las siguientes dosis: en adultos 1.000.000 U.I. cada 8 horas  y en niños100.000 U.I. por kg. de peso al día, fraccionada cada 6 horas.

q       Vacunación con toxoide diftérico tetánico en el momento del alta, puesto que la enfermedad no confiere inmunidad, entregando la certificación correspondiente.

4. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DEL TETANOS NEONATAL:

La normativa vigente no establece medidas  preventivas y de tratamiento específicas para el Tétanos Neonatal.  Sin embargo, la OMS, establece las siguientes recomendaciones a fin de lograr la eliminación de esta enfermedad en el mundo:

q       Lograr la atención profesional del parto del  100% de  las mujeres.

q       Identificar áreas de alto riesgo, distrito con 1 o más casos en los últimos 3 años o con morbimortalidad mayor al promedio nacional en el mismo período.

q       Vacunar con toxoide tetánico a las mujeres no inmunizadas, en situaciones de riesgo.  La OMS recomienda a lo menos dos dosis o el siguiente esquema, completando un total  de 5 dosis;

·        Primera dosis        : en el primer contacto con la embarazada.

·        Segunda dosis        : cuatro semanas después de la primera dosis, idealmente dos semanas antes del parto.

·        Tercera dosis        : 6 a 12 meses después de la segunda dosis o durante el siguiente embarazo.

Cuarta y Quinta dosis: en intervalos anuales o durante nuevos embarazos.

 

 

ANEXOS

 

 

1. MATERIAL Y METODO:

Para conocer  la situación del Tétanos y Tétanos Neonatal en Chile, se utilizaron datos del período 1987 – 1996, obtenidos del Anuario de Enfermedades de Notificación Obligatoria, del Departamento de Coordinación e Informática, MINSAL.

Para el año 1997 y primer semestre 1998, se utilizaron los datos del Informe Semanal Transmisibles.  La información de defunciones de este año, se obtuvo del Informe Casos Específicos de Muerte,  Enero – Julio 1998, elaborado por el Departamento de Coordinación e Informática.   Estos datos tienen carácter provisorio. 

Los datos para la clasificación de Tétanos y Tétanos Neonatal  y edad de los casos, se obtuvieron de las bases de datos del Departamento de Coordinación e Informática, correspondientes a los años 1989 a 1996.

La revisión bibliográfica se realizó en la Base de Datos Lilacs, Internet, Manuales O.M.S/O.P.S., Revista Chilena de Infectología y Boletines Epidemiológicos Latinoamericanos.

2.TABLAS:

TABLA Nº 1: Tasas de Incidencia de Tétanos. Chile 1987 – 1997

Fuente: Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria 1987 – 1996. Informe Semanal Transmisibles. Depto. Coordinación e Informática.

TABLA Nº 2: Tasas de Mortalidad de Tétanos. Chile 1987 – 1997.

Fuente: Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria 1987 – 1996. Informe Semanal Transmisibles. Depto. Coordinación e Informática.

TABLA Nº 3: Tasas de Letalidad  de Tétanos. Chile 1987 – 1996

Fuente: Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria 1987 – 1996. Elaboración Departamento de Epidemiología. 1998.

TABLA Nº 4: Número Casos de Tétanos según Servicio de Salud. Chile 1987 – 1997.

Fuente: Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria 1987 – 1996.  Base de Datos Año 1997 Depto. Coordinación e Informática.

TABLA Nº 5: Número de Casos según Diagnóstico y  Sexo.  Chile 1989 – 1997

Fuente:  Base de Datos Departamento de Coordinación e Informática. 1989- 1996.

TABLA Nº6: Distribución de Servicios de Salud con  casos de Tétanos Neonatal.  Chile 1989 – 1996.

Fuente:  Base de Datos Departamento de Coordinación e Informática. 1989- 1996.

TABLA Nº7: Distribución de casos según edad y tasa  por cien mil hab.  Chile 1989–1996

Fuente:  Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria.  1992 – 1996 .  Proyecciones de Población basada en el Censo de 1992.  Elaboración Departamento de Epidemiología  1998.