SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO EN CHILE

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA
JUNIO, 1998.

El Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud, está efectuando una revisión y análisis de la información existente sobre las enfermedades que forman parte de su Sistema de Vigilancia y respecto de algunas  enfermedades emergentes.

Como parte de esa labor, el presente documento pretende entregar una visión actualizada sobre el  Síndrome Hemolítico Urémico (S.H.U.) en nuestro país.

1. ANTECEDENTES:

El Síndrome Hemolítico Urémico está considerado como una enfermedad emergente.[1] El tema adquiere importancia en nuestro país en los últimos años, a raíz  de la notificación de casos de menores afectados por este síndrome, considerando que esta enfermedad en la edad pediátrica constituye la principal causa de insuficiencia renal aguda tanto en Chile como el extranjero[2],[3],[4],[5],[6].  Sin embargo, la preocupación de los investigadores clínicos comienza en 1962, fecha en la cual  se publicaron los primeros estudios.

El Ministerio de Salud, a través de su Subsecretaría, elaboró en febrero de 1996 una normativa específica sobre el tema, contenida en la Circular 4B/11.  Esta no determina un Sistema de Vigilancia de la enfermedad, sino que  entrega antecedentes generales a los Servicios de Salud, a objeto de que éstos tengan elementos de juicio para informar a la comunidad y alertar la vigilancia en caso necesario.  Los casos de Síndrome Hemolítico Urémico, de acuerdo al Decreto Nº11, no son notificables a través del RMC 14.

El Instituto de Salud Pública (I.S.P.), laboratorio de referencia nacional, señala que sólo algunos laboratorios del país (Universitarios y el ISP) son capaces de detectar la producción de toxina por la E. Coli Enterohemorrágica.  Por esta razón,  es necesario enviar a ese Instituto las muestras obtenidas de los casos clínicamente diagnosticados como S.H.U., para efectuar una confirmación bacteriológica que permita obtener datos más sólidos y definir métodos de diagnóstico apropiados a la realidad chilena[7].

2. CUADRO CLINICO:

El Síndrome Hemolítico Urémico está asociado etiológicamente a infecciones  virales, como Coxsackie y Rotavirus e infecciones bacterianas, como Eschericia Coli Enterohemorrágica (ECEH).

El cuadro clínico  se caracteriza inicialmente por diarrea, generalmente sanguinolenta, presentándose después de los 5 a 6 días anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia renal y trombocitopenia.  Durante su evolución, los pacientes pueden presentar una importante sobrecarga de líquido, generando una insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo, hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación, alteraciones electrolíticas o compromiso neurológico[3],[5].  Además, se piensa que el S.H.U. tiene una estrecha relación  con el Púrpura Trombocitopénico Trombótico (P.T.T.), enfermedad  que también se ha encontrado en niños 5,6,[8].

3. AGENTES ETIOLOGICOS:

3.1.Virus Coxsackie[9]:

Se clasifican de acuerdo a su patogenicidad en Grupos A y B (con 24  y  6 Serotipos, respectivamente), presentando características clínicas propias.

Los virus Coxsackie son transmitidos primariamente por vía fecal-oral y, en menor grado, por vía respiratoria a través de los aerosoles. El ser  humano es el único huésped natural. Su distribución es mundial, presentándose los casos preferentemente en  verano y otoño.

 3.2. Rotavirus:

El Rotavirus constituye el patógeno humano más importante en la familia de los Reovirus.  Clínicamente, la infección por Rotavirus está caracterizada por náuseas, vómitos y diarrea. Los adultos, a diferencia de los niños, presentan síntomas leves.  La gastroenteritis en niños pequeños puede desencadenar deshidratación y desbalance electrolítico.

La distribución del agente patógeno es mundial y su vía de  transmisión es fecal-oral, por lo que las medidas de prevención están orientadas hacia el  saneamiento básico.

3. 3 E. Coli Enterohemorrágica (ECEH):

El prototipo de la categoría ECEH es el serotipo 0157:H7, descrito por primera  vez en 1982, después de la notificación de un brote epidémico ocurrido en U.S.A. por consumo de hamburguesas.  Posteriormente, nuevos brotes han ocurrido en ese país y en otras partes del mundo[10], constituyendo un importante problema en América del Norte, Europa, Sudáfrica, Japón, el cono sur de América del Sur y Australia. Existe consenso para considerar a las infecciones producidas por ECEH como una zoonosis [3].

Dado que la cepa más frecuente asociada al Síndrome Hemolítico Urémico corresponde a la E. Coli Enterohemorrágica, se presentan en detalle sus principales características epidemiológicas[11] y de laboratorio:

·        Factores de Virulencia:

Los factores de virulencia que actualmente definen a los ECEH son: a) la producción en gran cantidad de una o dos citotoxinas diferentes, codificadas por fagos, similares a la toxina de Shigella dysenteriae 1, denominadas “Shiga-like toxin” (SLT) I  y II (o Verotoxina 1 y 2); b) la expresión de una fimbria de adherencia que facilita la colonización a nivel  intestinal, asociada a un plasmidio de 60 Md; c) su capacidad de interactuar con células intestinales del colon estableciendo una estrecha adherencia que provoca disolución de las membranas del epitelio celular y glandular, con extensa destrucción de microvellosidades. Estas características son moduladas cromosómicamente por el gen eae de los E.Coli Enteropatogénico, que determina también la adherencia íntima al enterocito[12].

·        Diagnóstico de Laboratorio:

La identificación de ECEH en el laboratorio es difícil, porque las reacciones bioquímicas son las típicas de la especie.  Alrededor del 92 a 96% de las cepas de E. Coli fermentan el sorbitol y poseen la enzima b-glucoronidasa.  Estas dos características son las utilizadas para realizar el primer tamizaje en el laboratorio, debido a que las cepas ECEH se describen como fermentadores de sorbitol y sin actividad de la  enzima b-glucoronidasa. El I.S.P., como laboratorio de referencia, establece que todos los aislamientos sospechosos le deben ser enviados para estudio de toxinas[13].

·        Reservorio:

Estas cepas se encuentran en forma habitual en el intestino de animales vacunos, porcinos, ovinos y aves.  Los últimos estudios señalan como el mayor y mejor reservorio el intestino del gato. Los humanos también pueden desempeñar esta función en la transmisión de persona a persona.

·        Modo de Transmisión:

Por ingestión de alimentos contaminados: carne de vacuno mal cocida (en especial molida), leche cruda y agua no clorada.  Otros mecanismos importantes son la transmisión directa de una persona a otra (en la familia y lugares cerrados, como jardines infantiles, internados, etc) y de ganado bovino al ser humano.

·        Período de Incubación:

En general, su mediana es de 3 a 4 días, con un rango de variación de 3 a  8 días.

·        Período de Transmisibilidad:

Existe transmisibilidad mientras persista la excreción del patógeno; en adultos es de 1 semana o menos y, de acuerdo a estudios realizados, de 3 semanas en un tercio de los niños. Rara vez hay estado duradero de portador.

·        Susceptibilidad y Resistencia:

El inóculo infectante es muy pequeño.  Poco se sabe de las diferencias en la susceptibilidad y en la inmunidad.  Los grupos de riesgo son el adulto mayor (posiblemente por la hipoclorhidria) y los niños menores de 5 años de edad.

4. SITUACIÓN EN CHILE.

4. 1. Antecedentes Epidemiológicos:

Son numerosos los estudios que investigan el Síndrome Hemolítico Urémico en Chile, lo que indica una preocupación constante de los investigadores  clínicos en obtener datos nacionales que  indiquen la magnitud del problema y las manifestaciones clínicas de la enfermedad[14].  A continuación se señalan las principales conclusiones de estudios recientes:

No se conocen con exactitud las tasas de incidencia del  S.H.U. en nuestro país, ya que por ser una patología emergente y de  reconocimiento reciente en nuestro medio, puede existir un subdiagnóstico considerable.  Sin embargo,  dos estudios realizados por distintos autores en la Región Metropolitana entre los años 1992 y 1994, estimaron la incidencia para niños menores de 4 años entre 3 y 4,2 casos por cien mil (cifras similares a las observadas en USA y algunas áreas de Canadá)12 y para  niños menores de 5 años en los 6 Servicios de Salud,  en 3,26 por cien mil niños, con un rango de variación entre 0,86 a 7,33.

En relación a los grupos de riesgo, el S.H.U. afecta  a ambos sexos por igual, [2],[3],[4],[5] principalmente a los niños menores de 4 años [3],[5].  Además se observa un aumento de la incidencia  en adolescentes, adultos y ancianos [8].  La enfermedad es frecuente en países industrializados, con una tendencia a presentarse en estratos socioeconómicos altos.[2],[3]

No hay acuerdo en cuanto a una estacionalidad  de la enfermedad.[2],[3],[4]

Las características clínicas  de los niños chilenos con este síndrome no fueron diferentes a lo observado en otras latitudes,  siendo frecuente el factor común de pródromo de diarrea con sangre [4].

Se describe entre un 6 y un 10% de letalidad [4],[8],[12].  Las secuelas de la enfermedad, como la  hipertensión arterial y/o disminución de la capacidad de concentración renal,  pueden llegar hasta la insuficiencia renal crónica[4]. 

Se estima que aproximadamente el 8% de los pacientes con diarrea epidémica desarrollan S.H.U.[8]  Según un estudio realizado  en pacientes hospitalizados con diarrea aguda la Región Metropolitana, se encontró ECEH en frecuencia similar en los pacientes con S.H.U. y enfermos con otras patologías diarreicas (42%). Sin embargo, la diferencia radicó  en  las cepas aisladas, la cual en los casos de S.H.U. correspondía principalmente al serogrupo 0157, y  en menor número, a las variedades enterohemorrágicas  0 55 y  01114.

De acuerdo al Informe de enero de 1998 emitido por la Unidad de Nefrourología del Hospital Roberto del Río,  se observa en ese establecimiento una disminución en el número de  pacientes afectados por S.H.U., de 10 casos en 1995 a 4 casos en 1997.  El agente causal es la ECEH  0157 H7, sugiriendo,  a juicio del autor del informe y de los estudios encontrados, una predisposición genética [5]. La gravedad clínica varía desde una hemólisis  hasta una detención en la función renal que requiere diálisis peritoneal durante un tiempo prolongado[15].

4. 2. Informe I.S.P.

Según el último informe del lnstituto de Salud Pública, en los últimos 10 años se ha detectado  un total de 46 muestras de E. Coli Enterohemorrágica, del cual el 26% se presentó en el año  1995 (12 muestras).  Hasta 1991 el único serogrupo detectado fue el 0 157, sin embargo, a  partir de 1993  el  ISP empezó a detectar en mayor número otros serogrupos, como el  0 26  y  0 111[16]. (Tabla Nº1). De estas muestras de coprocultivo,  20 pertenecen a niños menores de un año (43%).[17]

Además se informaron 4 muestras de alimentos: en el año 1993 en una muestra de queso de cabra enviada por el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, se pesquisó el serogrupo O157  y  en 1997 fueron enviadas por el Servicio Salud Osorno tres muestras de hamburguesas de serogrupo no tipificable.

Tabla Nº 1: Serogrupos  E.Coli Enterohemorrágica. Instituto  Salud Pública. Chile 1988-98[18].
 
FUENTE: Nómina cepas E.Coli Enterohemorrágica confirmadas.
Informe Instituto  Salud  Pública, 1998.

5. MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS POR LA OPS[19]

·        Medidas de Control dirigidas a la  Población:

1. Pasteurizar la leche y productos lácteos

2. Cocer  adecuadamente  la carne de res, en particular la carne molida

3. Proteger, purificar y clorar los abastecimientos de agua pública; clorar las piscinas.

4. Controlar los mataderos, de modo que se reduzca al mínimo la contaminación de carnes por contenido intestinal de los animales.

5. Asegurar una higiene adecuada en jardines infantiles, especialmente el lavado frecuente y meticuloso de las manos con jabón y agua.

·        Medidas de Control dirigida al personal de salud, pacientes, contactos y ambiente inmediato.

1. Detección y notificación de los brotes de trastornos diarreicos sanguinolentos e identificación del agente causal.

2. Educar a los miembros de la familia del paciente infectado acerca de las siguientes medidas de higiene: a) lavado de manos, especialmente después de defecar, b) eliminar pañales y desechos humanos contaminados, c) prevenir la contaminación de alimentos y bebidas.

3. Aislamiento del paciente durante la fase aguda de la enfermedad, tomando precauciones entéricas.

4. Desinfección concurrente de heces y artículos contaminados y limpieza terminal.

5. Los contactos deberán excluirse de la manipulación de alimentos y de la atención de niños o pacientes.

6. Investigación de los contactos y de la fuente de infección.

7. Tratamiento específico de los casos.

·        Medidas en caso de Epidemias:

1. Notificar inmediatamente a las autoridades de salud de los casos de trastornos diarreicos sanguinolentos agudos, no importando el agente causal.

2. Investigar  el vehículo específico de transmisión de la infección.

3. Excluir el empleo de alimentos sospechosos causantes del brote. Si la transmisión es a través de la leche o el agua, se recomienda pasteurizar y hervir, respectivamente, y clorar los lugares de abastecimiento de agua bajo supervisión.

4. No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos.

5. Informar a la población sobre medidas de prevención y control.