SARAMPION:
ESTRATEGIAS DE ELIMINACION
En 1994, los países de la Región de las Américas, fijaron la meta de eliminación del sarampión para el año 2.000. Para ello, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) elaboró una estrategia consistente en la obtención y mantención de altos niveles de inmunidad contra el sarampión en lactantes y niños, además de la detección de la cadena de transmisión del virus mediante vigilancia activa.
La mayoría de los países han implementado las estrategias de la OPS logrando interrumpir la transmisión autóctona del virus en vastas zonas de la Región. La vigilancia de esta enfermedad ha sido sustancialmente mejorada, incluyendo la implementación de una red Regional de laboratorios de vigilancia con un laboratorio de referencia al menos por país.
Aunque ha habido una reemergencia de la enfermedad en 1997 en relación a 1996, ésta es de alrededor de un 10% de los casos notificados en 1990. En 1996, el sarampión de las Américas representaba el 0,3% del número total de casos reportados en el mundo y gran parte de elllos correspondía a casos provenientes de Regiones donde el sarampión es endémico.
El brote ocurrido en Brasil en 1997 con más de 26.000 casos confirmados, y que afectó a varios países de América Latina, debe ser considerado una señal de alarma para los países de la Región, demostrando las grandes dificultades a que se enfrenta los países de las Américas en su lucha contra la enfermedad. Dejó en claro, la necesidad de permanecer alertas y mantener altos los niveles de inmunidad en lactantes y niños, así como concentrar la labor de vacunación en adolescentes y adultos jóvenes en riesgo de exposición al virus. Además, se requieren mayores esfuerzos para el control y eliminación de la enfermedad en otras regiones del mundo con el fin de disminuir las cantidades de casos que se exportan a las Américas, avanzando hacia la erradicación global del sarampión.
Situación actual en las Américas
El año 1996, la Región de las Américas registró la cifra más baja de su historia con 2.109 casos confirmados, tras lo cual experimentó un resurgimiento al año siguiente, presentando un total de casi 27.000 casos confirmados hasta fines de Noviembre de 1997 correspondiendo un 96% a Brasil. La mayoría de los casos de Brasil fueron notificados desde Sao Paulo (77%), único estado que no hizo una campaña de vacunación de seguimiento en 1995. Los datos de epidemiología molecular indicarían que el virus causante del brote fue importado de Europa.
Estados Unidos presentó en 1997, la cifra más baja con 138 casos y más de la mitad presentaban indicios epidemiológicos o virológicos de una fuente internacional de infección, especialmente, de Europa y Japón.
En Chile, durante 1998 a la fecha, no se registran casos, pero los países vecinos muestran un número creciente de notificaciones; así, en Argentina, Buenos Aires Capital Federal, se han presentado aproximadamente 3.500 casos; en Bolivia 86 casos, casi la mitad en La Paz y, en Perú, alrededor de ocho casos.
Estos brotes son un indicio de los cambios de la epidemiología del sarampión en las Américas. Antes de que se introdujera la vacunación, afectaba principalmente a lactantes y escolares, con grandes brotes cada dos o tres años, cuando se acumulaba una cantidad suficiente de niños susceptibles para que se transmitiera el sarampión. A consecuencia de las campañas de vacunación masivas recomendadas por la OPS, los brotes se producen ahora en niños de mayor edad, adolescentes y adultos jóvenes que no han sido vacunados. Muchos de estos brotes pueden atribuirse a importaciones.
Recomendaciones para la Prevención[1]
Del 8 al 12 de septiembre de 1997 se realizó en Guatemala la Duodécima Reunión del Grupo Técnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por la Vacunación de la Organización Panamericana de la Salud. El Grupo, que se formó en 1985 durante la campaña de erradicación de la poliomielitis, se reúne cada dos años y es el foro principal para promover iniciativas regionales orientadas a controlar y eliminar las enfermedades prevenibles por la vacunación.
La estrategia de vacunación de la OPS (campaña de vacunación masiva, vacunación de mantenimiento, vacunación complementaria) ha resultado muy eficaz en los lugares donde se ha puesto en práctica plenamente. Sin embargo, la incidencia baja puede llevar a una falsa sensación de seguridad. Año a año, se van acumulando personas susceptibles debido a que no se vacuna a todos los niños y a que entre 5% y 10% de los niños vacunados no quedan protegidos con la vacunación primaria. Estos susceptibles podrían convertirse más adelante en el sustento de brotes de sarampión. A fin de continuar sin sarampión es necesario mantener los esfuerzos para reducir al mínimo la susceptibilidad con la aplicación de la estrategia completa.
Recomendaciones Generales
· Las epidemias de sarampión en una gran urbe constituyen la peor amenaza para el programa debido a la posibilidad de que la enfermedad se propague ampliamente. Por ello, es importante que las autoridades vigilen constantemente los resultados del programa en todas las zonas urbanas (de un millón o más de habitantes) y notifiquen a la OPS.
· Será indispensable una buena vigilancia en las Américas durante los próximos años a fin de determinar la magnitud y las características de la propagación del sarampión a partir de la epidemia de São Paulo.
Estrategias de vacunación
· La vacunación regular de lactantes (vacunación de mantenimiento) es un componente fundamental de la estrategia de la OPS para eliminar el sarampión. Para mayor eficacia de la vacuna, se debe iniciar en forma regular a los 12 meses de edad, y no a los 9 meses. Una vez realizado este cambio se debe vigilar la cobertura de vacunación de los niños de 12 a 23 meses de edad. Es necesario tratar de vacunar como mínimo al 90% de los niños el día que cumplen 1 año en todos los distritos de cada país. En los países con programas de control de la rubéola y el SCR, se debe usar la vacuna SR o SPR para la vacunación corriente de lactantes.
· Para reducir el número de casos de ineficacia de la vacuna, actualmente se recomienda aplicar en forma sistemática dos dosis, la primera a los 12 meses y la segunda entre los cuatro y seis años (Recomendación del Comité Consultor de Prácticas de Inmunización CCPI)[2].
· A fin de mantener un alto grado de inmunidad en los preescolares, se deben realizar campañas de vacunación complementaria contra el sarampión cada vez que la cantidad previsible de niños susceptibles de 1 a 4 años se acerque al número de niños de una cohorte de nacimientos. En los países donde la cobertura de vacunación se sitúa entre el 80% y el 90%, estas campañas deben realizarse cada cuatro años y se debe vacunar a todos los niños de 1 a 4 años, aunque ya estén vacunados o hayan tenido la enfermedad. En los países con programas de control de la rubéola y el SCR se debe usar la vacuna SR o SPR.
· En los distritos donde no se haya vacunado por lo menos al 90% del grupo destinatario se deben iniciar de inmediato operaciones de barrido, con vacunación de puerta en puerta.
· La meta fundamental de la eliminación del sarampión es la prevención de casos mediante la reducción de la susceptibilidad por medio de la vacunación. La forma más práctica de detectar la susceptibilidad consiste en vigilar la cobertura de los servicios de vacunación corrientes y de las campañas de vacunación a fin de calcular el grado de inmunidad por edades. No se recomienda la realización sistemática de encuestas serológicas porque con frecuencia no detectan los grandes focos de susceptibles que se resisten a participar en las encuestas; además, pueden ser costosas y son metodológicamente difíciles de realizar y de interpretar.
· A fin de garantizar un alto grado de inmunidad de los escolares, se debe determinar si los niños que ingresan a la escuela están vacunados. Los que no presenten comprobante de vacunación anterior contra el sarampión deben ser vacunados como condición para asistir a la escuela.
La vigilancia y los laboratorios
· La vigilancia del sarampión es fundamental para el progreso hacia la meta de eliminación de esta enfermedad en las Américas. El propósito de la vigilancia es detectar a tiempo la circulación del virus, determinar los factores de riesgo de sarampión, obtener muestras apropiadas para confirmación en laboratorio de casos presuntos y proporcionar información que oriente la labor de prevención.
· La confirmación en laboratorio es un componente fundamental del sistema de vigilancia regional del sarampión. Todos los casos aislados de sarampión y por lo menos tres casos de cada cadena de transmisión deben confirmarse en laboratorio. Una sola muestra de suero obtenida en el primer contacto con el sistema de salud es suficiente para confirmar el sarampión.
· La vigilancia virológica es importante. Se deben obtener muestras clínicas para aislar el virus de cada cadena de transmisión. Las muestras de orina, que son las más fáciles de conseguir, se deben obtener dentro de los siete días siguientes al inicio del exantema y se deben enviar a un laboratorio para que sean analizadas debidamente. En la actualidad, el aislamiento del virus se realiza en Fiocruz y en los CDC.
Respuesta frente a brotes
· Si en la zona donde se ha producido un brote se ha acumulado una cantidad de preescolares susceptibles equivalente a más de una cohorte de nacimientos, se debe realizar de inmediato una campaña de vacunación masiva. Se debe examinar a todos los escolares y vacunar a aquellos que no hayan recibido por lo menos una dosis de vacuna. Se debe vacunar a todos los niños que acudan a la sala de urgencia de un hospital o a otro establecimiento de salud durante un brote de sarampión, aunque ya estén vacunados, siempre que no haya contraindicaciones. Durante los brotes, la vacunación corriente contra el sarampión debe iniciarse a los 6 meses de edad.
· No se deben realizar campañas indiscriminadas de vacunación de todos los adultos contra el sarampión. La mayoría de los adultos probablemente estén inmunizados y con ellos es muy difícil alcanzar una cobertura de vacunación mucho mayor. Sin embargo, si el sistema de vigilancia detecta grupos determinados de adultos que corren el riesgo de contraer sarampión, como estudiantes universitarios, personal de salud u otros, podría ser útil la vacunación selectiva.
· Si se detectan importaciones, se debe notificar al país o a los países donde probablemente se haya contraído la infección. La OPS debe facilitar la notificación entre países.
Estrategias de Eliminación del Sarampión en Chile
· Mantener coberturas de vacunación de los niños de 1 año de edad que supere el 95% en el Programa Regular de Vacunación Nacional.
· Realizar vigilancia epidemiológica activa a todos los casos sospechosos de sarampión de cualquier edad.
· Desarrollar capacidad de respuesta oportuna frente a la aparición de un caso.
· Realizar campañas de vacunación cuando la realidad epidemiológica lo amerite.
Un requisito básico para cortar la transmisión del virus autóctono del sarampión, es contar con un Sistema de Vigilancia Epidemiológica sensible, con flujo y análisis de información precisa y oportuna.