SITUACIÓN DE LAS INFECCIONES
MENINGOCÓCICAS EN CHILE
1990 - 1997

La enfermedad meningocócica, de distribución mundial, se presenta en forma endémica o epidémica y corresponde a la manifestación clínica de la infección por Neisseria Meningitidis o meningococo. La Neisseria es un diplococo gram negativo, cuyos serogrupos más importantes son A, B, C, Y y W-135. En Chile el más frecuente es el tipo B con un 91,1%, y en forma creciente el tipo C.

Clínicamente la infección se presenta como una enfermedad aguda de comienzo repentino, con fiebre, cefalea intensa, náuseas y a menudo vómitos, rigidez de nuca y frecuentemente erupción petequial. También puede ser asintomática, limitarse a las vías aéreas superiores o adoptar los siguientes cuadros clínicos: neumonia meningocócica; invasora con septicemia o meningoccemia, (existiendo una variedad fulminante), o el cuadro meníngeo.

El período de incubación es en promedio de 3-4 días, con un rango de variación de 2-10 días. La vía de transmisión es por contacto directo mediante las secreciones nasales y faringeas de las personas infectadas, existiendo el estado de portador sano. El reservorio del agente es el ser humano. El tratamiento de los casos debe ser lo más precoz posible y efectuarse en aquellos clínicamente sospechosos y después de obtener la muestra para el diagnóstico bacteriológico.

Se consideran como factores de riesgo de esta enfermedad el hacinamiento, los estados de deficiencia inmunitaria del huésped potencial, la adherencia del agente a la mucosa respiratoria (posterior a los brotes de infecciones respiratorias por virus sincicial respiratorio y adenovirus), la proximidad a los enfermos, especialmente en menores de 5 años que comparten la habitación. La susceptibilidad a la enfermedad disminuye con la edad.

La Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Meningocócicas está regida por la Circular 4F/047 con fecha 9 de agosto de 1993 emanada de la Subsecretaría de Salud de este Ministerio. (Anexo).

A continuación se presenta la situación de la enfermedad meningocócica en Chile para el período 1990 – 1997. Para efecto de este análisis, se considerarán las infecciones meningocócicas en su conjunto, y de éstas se desagrega la meningitis meningocócica.

2. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS.

En este capítulo se presenta la evolución de las infecciones meningocócicas en el período 1990 a 1996 y su situación actual (1997).

1. TENDENCIA PERIODO 1990 - 1996.

Las infecciones meningocócicas han experimentado un aumento en la incidencia, con fluctuaciones leves, en los últimos siete años, de 2,3 en 1990 a 3,7 por cien mil habitantes en 1996, a expensas de "otras infecciones meningocócicas".

Lo anterior se evidencia en la meningitis meningocócica, la que en 1990 representaba el 85% y en 1996 sólo el 64% del total; sin embargo, sus tasas se ha mantenido estables a través del tiempo (entre 2 y 2,4 por cien mil), con oscilaciones similares a las observadas para el total de las infecciones meningocócicas. (Gráfico 1; anexo: tabla 2).

La mortalidad para el total de infecciones meningocócicas y para la meningitis se ha mantenido estable en el período estudiado. La primera presenta tasas de alrededor de 0,3 por cien mil y la segunda 0,1 por cien mil . (Gráfico 1; anexo: tabla 3).


Gráfico 1

En el mismo período, la letalidad de las infecciones meningocócicas se ha reducido aproximadamente a la mitad de lo observado en 1990, de 11,2 en 1990 a 6 por cien casos en el año 1996, lo que significa una disminución de 46,4%. En el caso de la meningitis la disminución fue del 51,2% (de 4,3 en 1990 a 2,1 por cien casos en 1996). (Gráfico 2; anexo: tabla 4).

En cuanto a las edades más afectadas, entre el 53 y el 60% del total de casos pertenece al grupo menor de 5 años. El grupo de 5 a 9 años representa entre un 16 y 20% del total. (Anexo: tabla 5).



Gráfico 2

2. Situación Actual de las Infecciones Meningocócicas : 1997.

Durante 1997 los Servicios de Salud notificaron un total de 551 casos de infecciones meningocócicas, lo que representa una tasa de 3,8 por cien mil habitantes, muy similar a la observada en 1996 (3,7 por cien mil).

Las tasas más altas se presentaron en los Servicios de Salud Aysén (7,7); Metropolitano Occidente (7,1), Antofagasta (6,2), Metropolitano Norte ((6,1) y Arica (5,8); repitiéndose el comportamiento de algunos Servicios en relación al año 1996, en donde Aysén y Antofagasta presentaron la tasas más elevadas.

La Región Metropolitana en su conjunto notificó 305 casos, lo que representa un 55,4% del total nacional y una tasa de 5,2 por cien mil habitantes (Gráfico 3; anexo: tabla 6), cifras levemente superiores a las observadas en 1996.

Gráfico 4

Durante 1997 las infecciones meningocócicas no presentaron estacionalidad. Según muestra el Gráfico 6, solamente las semanas 15, 20, 27 Y 50 presentan un índice epidémico superior a 2,0. En el resto de las semanas, este índice se mantiene dentro de los límites esperados o es sobrepasado ligeramente. (Gráfico 5; anexo: tabla 9).

Del total de Servicios de Salud, dos de ellos muestran un número de casos tres veces superior a lo esperado: Llanchipal y Magallanes, con un índice epidémico de 3.0, respectivamente. Otros siete Servicios tienen un índice que sobrepasa levemente los límites esperados: Arica, Atacama, Metropolitano Occidente, Ñuble, Concepción, Talcahuano, Araucanía. (Gráfico 6; anexo: tabla 10).

La distribución por grupo de edad en el año 1997 muestra que el 56,4% del total de casos pertenece al grupo menor de 5 años, comportamiento similar al período 1990 – 1996, y el 22,4% al grupo de 5 a 9 años, cifra levemente superior al período mencionado.

El 53% de los casos corresponde al sexo masculino y el 47% al femenino, con 292 y 259 casos respectivamente. (Anexo: tabla 11A Y B.).

La clasificación por Serogrupos de las cepas analizadas por el ISP muestra un marcado predominio del grupo B, con un 86,1% sobre el total de muestras analizadas. El grupo C alcanzó un 7,2%. Un 1,5 y 0,6% están dados por los grupos Y y W respectivamente. Un 4,5% de las muestras no entregaron resultados de grupo o fueron no viables.

La mayor cantidad de los casos pertenece al Serotipo B 15 1.3 (27,6% del total), luego al Serotipo B 17 1.3 con un porcentaje bastante menor (6%).

Se observa un número creciente de meningitis meningocócica C a partir del año 1994, aumentando de 3 a 24 casos en 1997. El análisis de esta meningitis a través del tiempo, muestra una dispersión de los casos, no constituyendo brote epidémico en ningún Servicio de Salud del país (Anexo: tabla 12.A y 12.B).

Existe una vacuna para el control de situaciones epidémicas contra el meningococo A y C, usada en Chile, Estados Unidos y otros países recomendada por la O.P.S., con una eficacia de 85 – 100% en niños mayores y adultos.

Los Servicios de Salud diagnosticaron un 46,3% del total de los casos como Meningitis, un 34,1% como Meningococcemia y un 16,9% como Meningitis con Meningococcemia. En un 2,7 % de los casos no se entregó evaluación diagnóstica.

El número de contactos promedio por cada caso menor de 15 años fue de 3,4 y para los mayores de 15 años, este número fue de 4,4.

Para los fines de este análisis, se entiende por oportunidad de hospitalización "cuando el intervalo de tiempo entre la fecha de la primera consulta y la hospitalización no supera las 24 horas".

El porcentaje de casos hospitalizados oportunamente en el país, de acuerdo al criterio antes señalado, alcanza un 95,3%. Este porcentaje considera los casos en los que se dispone de información (508).

Del total de Servicios de Salud y considerando sólo aquellos que entregaron la información completa, los Servicios de Iquique, Atacama, San Felipe-Los Andes, M.Sur Oriente, OHiggins, Bío Bío, Valdivia y Aysén cumplen un 100% este criterio. (Tabla 1).

Entre 1990 y 1997, la incidencia del total de infecciones meningocócicas presenta una tendencia al aumento, a causa del rubro "otras infecciones meningocócicas", ya que la menigitis meningocócica se mantuvo relativamente estable durante el período.

En el año 1997 la enfermedad se mantuvo dentro de los límites esperados, de acuerdo a la mediana de los años anteriores, observándose situaciones anormalmente elevadas solamente en dos Servicios de Salud del país: Llanchipal y Magallanes.

Al analizar la mortalidad por las patologías en estudio, se encuentra que para las infecciones meningocócicas, ésta se ha mantenido estable y en la meningitis, se ha reducido a la mitad a partir de 1995. En cambio, la letalidad se ha reducido en ambas, aproximadamente a la mitad de lo observado en 1990, lo que sugiere un mejoramiento en la oportunidad de la atención brindada al paciente.

En la actualidad, las infecciones meningocócicas se presentan con una tasa de incidencia de 3,8 por cien mil y una mortalidad de 0,3 por cien mil, cifras similares al año anterior. La letalidad es de 6,7 por cien casos, levemente superior al año 1996

No existe diferencia importante entre hombres y mujeres; siendo el grupo de edad más afectado el de menores de cinco años (56%), comportamiento similar al período 1990 – 1996.

Con relación a los Serogrupos, existe un predominio del grupo B, con un 86,1% sobre el total de muestras analizadas. El grupo C alcanzó un 7,2%, observándose un número creciente a través del tiempo, con un aumento de casos de 3 a 24, entre 1994 – 1996. Estos se encuentran dispersos en once Servicios de Salud, sin constituir brote epidémico. Para el caso de la meningitis C, cabe destacar la existencia de una vacuna la cual ha sido aplicada en Chile, Estados Unidos y otros países como medida de control de brotes epidémicos.

El análisis de los datos aquí presentados, permite sugerir que todos los Servicios de Salud envíen la notificación de casos en forma inmediata y adjunten la ficha epidemiológica diseñada para tal efecto, según lo señalado en la Circular referente al tema.

Para analizar la tendencia de la enfermedad meningocócica, se utilizaron los datos del período 1990-1996 obtenidos del Anuario de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Para los años 1995-1996, estos Anuarios tienen carácter preliminar. Para el análisis, se consideraron las infecciones meningocócicas en su conjunto según Servicio de Residencia, desagregándose la meningitis meningocócica. A partir de esta información se calcularon las tasas de incidencia, mortalidad y letalidad para los años mencionados.

Para conocer la situación del año 1997, se utilizaron las "Fichas Epidemiológicas: (notificación inmediata) Enfermedades meningocócicas" enviadas por los Servicios de Salud y cuyos datos son ingresados en una base en el Depto. de Epidemiología.

Esta base se creó tras una revisión donde se compararon las bases de datos existentes en este Ministerio con las del Instituto de Salud Pública, se obtuvieron tres listados principales: a) casos coincidentes en el Ministerio y en el ISP; b) casos notificados al Ministerio y no notificados al ISP; y c) casos notificados al ISP y no al Ministerio. Estos listados fueron enviados a los Servicios de Salud para su revisión.

De este proceso, se pudo deducir que la mayor parte de los problemas se debían a errores de digitación en los nombres o apellidos de los casos. Sólo 4 casos que se encuentran en la base del I.S.P. no están en listados de los Servicios de Salud, los cuales no se incluyeron.

No todos los Servicios de Salud utilizan el formulario de notificación de infecciones meningocócicas diseñado para este efecto, por lo que existen aspectos en los que resulta imposible tener datos comparables. Por ejemplo, en algunos de ellos no se puede obtener información acabada sobre el diagnóstico (meningitis, meningococcemia o ambas) o bien sobre oportunidad de hospitalización, por no contemplar el ítem fecha de hospitalización en el formulario (8% de los casos).

A pesar de estos inconvenientes, se ha podido recabar la información necesaria para entregar una visión global de la situación de esta enfermedad en nuestro país durante el año 1997, teniendo presente que los datos analizados podrían sufrir variaciones por notificaciones rezagadas o auditorías llevadas a cabo por los Servicios de Salud. Se consideraron los datos ingresados a la base de este Ministerio hasta el día 30 de enero de 1998.

Además del cálculo de tasas de incidencia, mortalidad y letalidad para 1997, se utilizó el índice epidémico. La referencia utilizada es la mediana de los casos del período 1990 - 1996. Este cálculo se realizó de acuerdo a la información existente, dividida en: 1) Servicio de Salud según residencia de los casos y, 2) semana epidemiológica analizadas por Servicio de ocurrencia de los casos. El índice epidémico es el resultado de la división del número real de casos observados en un lapso de tiempo (semana, año) por la mediana de casos para ese mismo lapso de tiempo en un período previo. El Indice se considera normal cuando fluctúa entre 1,25 y 0,75 .

De acuerdo a la circular 4 F/047, se define como Caso Sospechoso al paciente con cuadro clínico compatible con: 1) Cuadro de meningitis con un Gram positivo con diplococos Gram (-) de líquido cefalorraquídeo, o 2) Meningococcemia, con o sin meningitis; y como Caso Confirmado pudiendo variar de aquel que tiene diagnóstico clínico, hasta aquel confirmado por laboratorio con aislamiento de Neisseria meningitidis. En caso de que el paciente cuente con un examen de Látex positivo a meningococo, se considerará confirmación diagnóstica. Dado que frente a un incremento de casos, hay tendencia a sobrediagnosticar por una parte, y por otra, la necesidad de contar con la serotipificación del meningococo, los equipos de salud deberán en lo posible obtener las muestras para su cultivo y enviar los aislamientos al Instituto de Salud Pública para su confirmación y tipificación.

En relación a la Vigilancia Epidemiológica, ésta debe ser permanente , continua y de notificación inmediata (Codificación CIE 9 de OPS/OMS: 036), realizando a nivel local la visita epidemiológica y tratamiento de los contactos antes de las 24 horas. Se entiende como contacto aquellas personas de cualquier edad cuya asociación con el individuo haya sido íntima como para contraer el agente, tales como personas que duermen bajo un mismo techo en casas, salas-cunas, internados y similares. La quimioprofilaxis de los contactos, debe comenzarse lo más precozmente posible, idealmente antes de las 24 horas, y hasta 10 días luego de iniciados los primeros síntomas del caso índice, siendo la Rifampicina la droga de elección.

Tabla N°8. Número de muertes, casos y tasas de letalidad por infecciones meningocócicas. Chile 1997.

Tabla 11.A y B: Distribución porcentual según grupo de edad y sexo de infecciones meningocócicas. Chile 1997.

Tabla N°12.B Número de Casos de meningitis meningocócicas C según Servicio de Salud. Chile 1994 - 1997.