LEPTOSPIROSIS

El Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud, está efectuando una revisión  y análisis de la información sobre enfermedades infectocontagiosas en el contexto de la Modificación  de las enfermedades de Notificación Obligatoria,  para su eliminación o incorporación en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica .

Como parte de esta tarea se presenta en este documento la Situación de Leptospirosis  en el país,  una descripción de sus características y por último  las recomendaciones de la OMS para establecer un Sistema de Vigilancia.

1. ANTECEDENTES

La Leptospirosis es una zoonosis bacteriana causada por una espiroqueta del género Leptospira (Leptospira interrogans) que causa una diversidad de síntomas clínicos  tanto en el ser humano  como en animales.  La Leptospirosis es llamada también enfermedad de Weil, fiebre canícola, ictericia espiroquética, fiebre de los arrozales, enfermedad de los porqueros o fiebre de los cañaverales.

En general puede ocurrir en forma de casos esporádicos o en brotes epidémicos. Los brotes se producen por exposición a aguas o suelos contaminados con orina de animales infectados. Una gran variedad de animales domésticos y salvajes son los reservorios, siendo muy común en roedores.

Esta enfermedad se encuentra ampliamente distribuida en el mundo y en la Región de las Américas, sin embargo  en la mayoría de los países no existen programas de vigilancia epidemiológica de los síndromes causados  por Leptospirosis y  pocos cuentan con laboratorio de diagnóstico. La notificación de casos y brotes es esporádica e incidental y a menudo basada en hallazgos  serológicos.

2.  SITUACIÓN NACIONAL

 

En Chile, la Leptospirosis es una enfermedad que no se encuentra incluida entre las enfermedades de notificación obligatoria, por lo tanto la magnitud de este problema es desconocida. Por otra parte, no existe capacidad diagnóstica de laboratorio en los Servicios de Salud del país.

En la actualidad no se dispone de información sobre el número de casos de leptospirosis humana.  La última revisión corresponde a un análisis de 36 casos  atendidos entre los años 1983-1984, en el Hospital Lucio Córdova. El diagnóstico serológico se realizó por reacción de aglutinación microscópica confirmándose el 58% de los casos. La mayoria (97%) de los casos correspondían a hombres, las edades fluctuaron entre 11 y 40 años. El antecedente epidemiológico más frecuente fue la inmersión de tipo recreacional. El cuadro clínico fue variado desde una evolución febril corta a otras con compromiso hepático renal y meningitis aséptica. Todos los casos evolucionaron en forma benigna. (1).

Al efectuar una revisión de las defunciones por Leptospirosis (código 100, CIE 9) en un período de 10 años, se encuentran sólo 9 defunciones por leptospirosis, correspondiendo todas a hombres, entre 19 y 69 años de edad (Tabla 1).

Tabla 1
Número de Defunciones por Leptospirosis en Chile
1986-1996

    Fuente: Bases de Datos de Mortalidad, 1986-1996
      Depto. Coordinación e Informática. MINSAL

En una encuesta serológica de Leptospirosis realizada en trabajadores de alto riesgo ocupacional (trabajadores de cultivos de arroz, mataderos y agropecuarios), se encontró  un alto porcentaje  (22%) de infección por leptospira, utilizando la técnica de aglutinación microscópica, lo que indica que existe una amplia difusión de la infección por leptospira en estas ocupaciones (2).

Diversos trabajos demuestran que la infección en Chile en animales domésticos y silvestres está ampliamente difundida;  en bovinos fluctúa entre 59 y 91%, en caprinos 24%, en ovinos 7,1%, en equinos 48,5%, en porcinos 69,9%. y en roedores silvestres un 47,2% (3).

En un estudio más reciente realizado en el área urbana de la ciudad de Valdivia en roedores silvestres,  se encontró un 20% de roedores positivos, al utilizar serología e inmunofluorescencia. La especie con mayor porcentaje de reacción positiva correspondió a Oryzomis longicaudatus. La serovariedad más detectada fue el serovar ponoma (4).

Posteriormente en el área rural de Valdivia se demostró un 36% de positividad en roedores silvestres. Los roedores A. longipilis y A. olivaceus resultaron los principales portadores, seguidos de O.longicaudatus y Rattus rattus (5).

3. DESCRIPCION 

3.1 Características Clínicas

La mayor parte de las personas cursan con una presentación benigna y moderada, como muchas otras enfermedades tropicales. Las manifestaciones clínicas son variables y con diferentes grados de severidad. En zonas endémicas numerosos casos transcurren en forma inaparente o subclínica.

La enfermedad se caracteriza por dos fases; la bacteriana que dura 7 a 10 días y la leptospírica, que dura de una semana a varios meses.

En general se distinguen dos tipos clínicos: el ictérico  y el anictérico. El primero corresponde a la forma clásica (enfermedad de Weil), es menos frecuente  y se relaciona con la variedad icterohemorrhagiae. Los síntomas se instalan bruscamente  con fiebre, cefalalgia, escalofríos, mialgias intensas, sufusión conjuntival, náuseas, vómitos, diarrea y constipación, erupciones en la piel, hemorragias (intestinal y pulmonar). Aparece hepatomegalia, ictericia, insuficiencia renal (anuria, oliguria) y/o proteinuria (6).

En un brote ocurrido en Nicaragua aparece  en la descripción de los casos la neumonitis hemorrágica. En el hemisferio Occidental no han sido característicos los síntomas pulmonares y la hemorragia pulmonar severa, pero éstos se han asociado en brotes en Corea y China (7).

En la forma anictérica, de curso más benigno y cuya sintomatología es más leve, se observa fiebre, mialgias conjuntivitis, rigidez de nuca, náuseas y vómitos, lo cual la confunde con otras enfermedades. Así la Leptospirosis  a veces es diagnosticada erróneamente como meningitis, encefalitis o influenza, encontrándose en el 10% de los casos de meningitis y encefalitis pruebas serológicas positivas de infección leptospírica (6, 8).

La gravedad depende de la variedad serológica de que se trate. La tasa de letalidad es baja, pero aumenta con la edad alcanzando un 20% o más en pacientes con ictericia y lesión renal que no hayan sido tratados adecuadamente. La muerte se debe a insuficiencia hepatorrenal, hemorragía a síndrome de disfunción respiratoria del adulto o arritmias por miocarditis (6). Venezuela reporta en el período de 1988-1992, una letalidad de 8-10% (9).

3.2 Distribución

La Leptospirosis es una enfermedad de distribución mundial, tanto en zonas urbanas y rurales, excepto en las regiones polares. Se presenta con más frecuencia en los países de clima subtropical  o tropical húmedo.

Tiene una alta prevalencia en países donde existen grandes precipitaciones pluviales y el suelo es neutro o alcalino y donde existe alta población de roedores peridomiciliarios. En países de clima templado tiende a ser un problema más bien de tipo ocupacional para trabajadores de arrozales y campos de caña de azúcar, granjeros, mineros, trabajadores de alcantarillados, empleados de mataderos, criadores de animales y médicos veterinarios. Representa también un peligro para bañistas, deportistas y personas que  acampan en zonas infectadas (6,10).

En una encuesta realizada en 1997 por OPS en 11 países de la región, (Brasil, Cuba, Ecuador, El Salvador, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Panamá, Perú y Uruguay),  Brasil representa el país que  notificó el mayor número de casos, seguido de Cuba, Nicaragua y México (11).

v      En Nicaragua, en 1995 se notificó un brote con 400 casos y  13 defunciones (por distres respiratorio y hemorragia pulmonar). Las evidencias encontraron leptospira en los tejidos de riñón e hígado de tres de los pacientes fallecidos; este brote se asoció a contacto directo con agua y suelo contaminado con orina infectada después de intensos períodos de lluvia.

v En Cuba se notificó un brote  que afectó a 79 personas, en su mayoría recolectores de caña, por exposición  temporal en terrenos húmedos  infestados por roedores.

v      En Brasil se describió un brote en 1996 en el estado de Río de Janeiro, el mayor número de casos ocurrió en varones (61%) de 15 a 49 años de edad.

En Estados Unidos esta enfermedad se encuentra subnotificada, con una incidencia de 100 - 150 casos anuales, lo que representa solamente una parte del problema. Recientemente, un brote afectó a un grupo de participantes en una triatlón en Wisconsin e Illinois, en julio de 1998, lo que ha aumentado el interés por esta enfermedad (12).

 

3.3 Agente causal

 

La leptospira es una de las especies del grupo de las espiroquetas (Anexo 1). Son celulas helicoidales flexibles, que miden de 0.1 um de  diámetro y 6 a 20-24 um de largo. La morfología de esta bacteria es estrechamente enrollada, en el final de cada célula se originan fibras axiales y un flagelo periplásmico que ayudan a la célula a moverse en el líquido en que se encuentra. Las espiroquetas son aeróbicas y viven por largo tiempo en agua fresca, estiércol, barro y ambientes marinos. Viven en asociación con huespedes humanos y animales (13,14).

Se reconocen dos especies de leptospira,  L. interrogans y L. biflexa; la primera es patógena para el hombre y para los animales, mientras que la segunda es de vida libre y saprófita. Se han identificado alrededor de 300 variantes serológicas (serovares) de L.interrogans que pertenecen a unos 23 serogrupos.

3.4 Reservorio

La infección es común en roedores y otros animales domésticos y silvestres. Cada serovar tiene su o sus huéspedes predilectos, pero cada especie puede ser huésped de uno o más serovares.

Los reservorios notables son las ratas (serovar icterohemorrhagiae), los cerdos (ponoma), el ganado bovino (bardjo), los perros (canicola), caballos, caprinos y los mapaches. Otros huéspedes animales en estado de portadores transitorios incluyen roedores ferales, venados y ciervos, ardillas, zorros, mofetas y mamíferos marinos (leones de mar).

En general los roedores y animales silvestres no manifiestan síntomas o lesiones. En los animales portadores se produce una infección asintomática de los túbulos renales, la bacteria se excreta en la orina por largo tiempo (leptospiruria), contaminando agua y  tierra. Los reservorios más perfectos de la infección son los animales que tienen leptospiruria prolongada y que no sufren la enfermedad,  como los roedores  (6,10).

3.5 Transmisión

Por contacto de la piel, especialmente si se encuentra erosionada, o de las mucosas, ojos y nariz, con agua, tierra húmeda o vegetación contaminadas con la orina de animales infectados, como ocurre al nadar, por inmersión accidental o excoriaciones ocupacionales; contacto directo con la orina o tejido de animales infectados;  a veces por la ingestión de alimentos contaminados con orina de ratas infectadas (Figura 1).

Rara  vez  se produce por inhalación de gotitas en aerosol de líquidos contaminados (7).  En esta enfermedad es rara la transmisión directa persona a  persona (10, 15).

3.6 Período de Incubación y Suceptibilidad

El período de incubación  es por lo general de 10 días, con límites de 4 a 19 días. La suceptibilidad  humana es general . La  inmunidad es específica a una serovariedad y surge después de la infección o inmunización (6).

3.7 Diagnóstico y tratamiento

La leptospirosis es una enfermedad de difícil diagnóstico clínico, ya que son frecuentes las enfermedades con síntomas similares a ella.

El diagnóstico se realiza por la elevación de los títulos en las pruebas serológicas, como la aglutinación microscópica (MAT). Ocasionalmente por el aislamiento de leptospira en la sangre (en los primeros 7 días) o en el  líquido cefalorraquídeo (del 4° al décimo día) durante la fase aguda de la enfermedad, y en la orina, se puede aislar después del décimo día.  Actualmente,  se utilizan las técnicas de inmunofluorescencia indirecta  y ELISA  para detectar las leptospira en muestras clínicas y de necropsia (6).

Es fundamental iniciar el tratamiento lo más tempranamente posible, siendo de de elección la penicilina G (1, 6). Aunque también se utilizan doxiciclina,  eritromicina y lincomicina.

4.  MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS

4. 1 Medidas de Control 

·        Notificación de todos los casos a la autoridad correspondiente.

·        Aislamiento del paciente y precauciones respecto a la sangre y los líquidos corporales de las personas enfermas. Desinfección concurrente de los artículos contaminados con orina.

·        Investigación de todos los casos, contactos y de la probable fuente de infección, investigación de probable exposición a animales infectados y aguas contaminadas.

·        Medidas en caso de Epidemia: Identificar las fuentes probables de infección, como piscinas u otras fuentes de agua contaminadas. Investigar fuentes industriales y ocupacionales de infección, incluyendo contacto con animales.

4.2 Medidas Preventivas

·        Educación a la población respecto a los modos de transmisión de la enfermedad.

·        Evitar nadar y vadear en aguas que puedan estar contaminadas. Evitar el contacto con agua fresca, barro y vegetación que probablemente esté contaminada con orina, especialmente cuando la persona tiene erosiones o heridas.

·        Consumo de agua hervida cuando no se disponga de agua potable.

·        Utilizar elementos de protección cuando se realizan actividades recreacionales en aguas potencialmente contaminadas.

·        Proteger por medio de botas, guantes, y delantales a los trabajadores expuestos por su ocupación  al riesgo de leptospirosis.

·       Identificar aguas y suelos que puedan estar contaminados.  Drenaje de terrenos bajos cuando sea posible.

·       Realizar control de roedores en las viviendas y en las áreas alrededor de las casas y lugares de trabajo. Efectuar construcciones a prueba de roedores.

·       Protección  cuando se manipulan animales muertos o cuando se limpian los lugares donde se guardan o juegan los animales.

·       La inmunización de los animales de granja y domésticos evita la enfermedad, pero no necesariamente la infección  ni la eliminación de los microorganismos con la orina.

·        La inmunización de las personas con riesgo de exposición ocupacional a serovariedades específicas se ha utilizado en diferentes países.

·       Se ha demostrado que la doxiciclina es eficaz como medida de prevención  de leptospirosis en personal expuesto, cuando se  administra  por vía oral  una dosis de 200 mg a la semana durante los períodos de exposición elevada (7, 11)..

4.      RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LEPTOSPIROSIS (16).

La importancia de efectuar vigilancia epidemiológica según la recomendación  de la OMS, radica en que :

¨    Es una zoonosis de distribución mundial, propia de países  de clima subtropical o tropical húmedo.

¨    Una gran variedad de animales salvajes y domésticos pueden ser fuentes de infección de esta enfermedad.

¨    La Leptospirosis esta vinculada  a algunas actividades ocupacionales en lugares de clima templado.

¨    La enfermedad evoluciona desde una forma leve a letal, dependiendo de la serovariedad de la leptospira.

¨    Es una enfermedad que probablemente pasa por alto y se  subnotifica en muchos países, debido al diagnóstico clínico difícil y la falta de laboratorios de diagnóstico.

La OMS recomienda la notificación inmediata de casos sospechosos o confirmados a nivel periférico (hospitales, laboratorio), debiéndose investigar todos los casos.  La vigilancia basada en hospitales permite obtener así información sobre los casos más graves. La serovigilancia indica las variedades prevalentes.

La definición de caso recomendada corresponde a enfermedad febril aguda con cefalea, mialgia y postración asociada a: sufusión conjuntival, irritación meníngea, anuria/oliguria/y o proteinuria, ictericia, hemorragias (intestinal, pulmonar), arritmias o insuficiencia cardíaca, erupción cutánea  y el antecedente de exposición a animales infectados o a un ambiente contaminado con orina de animales. El criterio recomendado para caso confirmado corresponde a aquel que es confirmado por un laboratorio competente, mediante aislamiento o serología positiva.

La definición de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Leptospirosis debe, por lo tanto, tener como base la existencia de un laboratorio de diagnóstico y la capacitación del personal médico, veterinario, epidemiólogos y biólogos que faciliten la detección y estudio de los casos  y reservorios.

La vigilancia de esta enfermedad proporciona así  la base para establecer las estrategias de intervención en Salud Pública.

 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1.      E. Zunino y C. Palomino. Leptospirosis, Análisis de 36 casos 1983-1984. Rev. Ch. de Infectología (1985) 2: 110-116.

2.      J. Zamora, S.Riedmann. Encuesta Serológica de Leptospirosis Humana en Ocupaciones de alto riesgo en Chile. Rev. Med. Chile; 118:247-252, 1990.

3.      S.Riedmann, J. Zamora. Leptospirosis ¿Zoonosis sin trascendencia en Chile? Rev. Med. Chile 116:1066-1069,1988

4.      S.Riedemann, J.Zamora. Leptospirosis  en roedores silvestres capturados en la ciudad de Valdivia. Diagnósticado por serología y tinción inmunoquímica. Agro-Ciencia 10 (2): 133-138.1994.

5.      J.Zamora, S.Riedemann. Leptospirosis  en roedores silvestres en el área rural de Valdivia. Pesquisa de Leptospira interrogans mediante inmunofluorescencia e inmunoperoxidadasa. Arch.Med.Vet., XXVII, N° 1, 1995.                                                        

6.      Manual para el control de las Enfermedades Transmisibles, A. Benenson. Décimosexta Edición, 1997. Publ. Científica N° 564. OPS

7.      Outbreak of Acute Febrile Illness and Pulmonar Hemorrhage Nicaragua, 1995, MMWR 44(44); 841-843

8.      Boletín  Epidemiología México. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, N°39, Vol 14, Semana 30, 1997.

9.      Boletín  Epidemiológico Semanal Venezuela,  N°14 Vol 49,1998

10. Zoonosis y Enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 2° Edición Pub. Científica N° 503.

11. La Salud de las Américas. Edición de 1998 volúmen I.  OPS

12. Update: Leptospirosis  and Unexplained Acute Febrile Illness among Triathlon.

13. MB409- Microbial Diversity. Departament of Microbiology-North Carolina State University./jwbrown.mbio.ncsu.edu/MB409/organisms//Leptospira.htm

14. Medical Microbiology & Inmunología. Warren Levinson-Ernest Jawetz.

15. Leptospirosis./www.cdc.gov/ncidod/dbmd/lepto-Q&A.htm

Normas de Vigilancia recomendadas por la OMS. WHO/EMC/DIS/97

Anexo I
Características de las Espiroquetas

Fuente: Medical Microbiology & Inmunology 4° Edición  Warren Levinson-Erenst Jawtz.