Número de Defunciones por Leptospirosis en Chile
1986-1996
Fuente: Bases de Datos de Mortalidad, 1986-1996
Depto. Coordinación e Informática. MINSAL
LEPTOSPIROSIS
El
Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud, está efectuando una
revisión y análisis de la
información sobre enfermedades infectocontagiosas en el contexto de la
Modificación de las enfermedades
de Notificación Obligatoria, para
su eliminación o incorporación en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica .
Como
parte de esta tarea se presenta en este documento la Situación de Leptospirosis
en el país, una descripción
de sus características y por último las
recomendaciones de la OMS para establecer un Sistema de Vigilancia.
1.
ANTECEDENTES
La Leptospirosis es una zoonosis bacteriana causada por una espiroqueta del género Leptospira (Leptospira interrogans) que causa una diversidad de síntomas clínicos tanto en el ser humano como en animales. La Leptospirosis es llamada también enfermedad de Weil, fiebre canícola, ictericia espiroquética, fiebre de los arrozales, enfermedad de los porqueros o fiebre de los cañaverales.
En
general puede ocurrir en forma de casos esporádicos o en brotes epidémicos.
Los brotes se producen por exposición a aguas o suelos contaminados con orina
de animales infectados. Una gran variedad de animales domésticos y salvajes son
los reservorios, siendo muy común en roedores.
Esta
enfermedad se encuentra ampliamente distribuida en el mundo y en la Región de
las Américas, sin embargo en la mayoría de los países no existen programas de
vigilancia epidemiológica de los síndromes causados
por Leptospirosis y pocos
cuentan con laboratorio de diagnóstico. La notificación de casos y brotes es
esporádica e incidental y a menudo basada en hallazgos
serológicos.
2. SITUACIÓN NACIONAL
En
Chile, la Leptospirosis es una enfermedad que no se encuentra incluida entre las
enfermedades de notificación obligatoria, por lo tanto la magnitud de este
problema es desconocida. Por otra parte, no existe capacidad diagnóstica de
laboratorio en los Servicios de Salud del país.
En la actualidad no se dispone de información sobre el número de casos de leptospirosis humana. La última revisión corresponde a un análisis de 36 casos atendidos entre los años 1983-1984, en el Hospital Lucio Córdova. El diagnóstico serológico se realizó por reacción de aglutinación microscópica confirmándose el 58% de los casos. La mayoria (97%) de los casos correspondían a hombres, las edades fluctuaron entre 11 y 40 años. El antecedente epidemiológico más frecuente fue la inmersión de tipo recreacional. El cuadro clínico fue variado desde una evolución febril corta a otras con compromiso hepático renal y meningitis aséptica. Todos los casos evolucionaron en forma benigna. (1).
Al efectuar una revisión de las defunciones por Leptospirosis (código 100, CIE 9) en un período de 10 años, se encuentran sólo 9 defunciones por leptospirosis, correspondiendo todas a hombres, entre 19 y 69 años de edad (Tabla 1).
Tabla
1
Número de Defunciones por Leptospirosis en Chile
1986-1996
Fuente: Bases de
Datos de Mortalidad, 1986-1996
Depto. Coordinación e Informática. MINSAL
En una encuesta serológica de Leptospirosis realizada en trabajadores de alto riesgo ocupacional (trabajadores de cultivos de arroz, mataderos y agropecuarios), se encontró un alto porcentaje (22%) de infección por leptospira, utilizando la técnica de aglutinación microscópica, lo que indica que existe una amplia difusión de la infección por leptospira en estas ocupaciones (2).
Diversos trabajos demuestran que la infección en Chile en animales domésticos y silvestres está ampliamente difundida; en bovinos fluctúa entre 59 y 91%, en caprinos 24%, en ovinos 7,1%, en equinos 48,5%, en porcinos 69,9%. y en roedores silvestres un 47,2% (3).
En
un estudio más reciente realizado en el área urbana de la ciudad de Valdivia
en roedores silvestres, se encontró
un 20% de roedores positivos, al utilizar serología e inmunofluorescencia. La
especie con mayor porcentaje de reacción positiva correspondió a Oryzomis
longicaudatus. La serovariedad más detectada fue el serovar ponoma (4).
Posteriormente
en el área rural de Valdivia se demostró un 36% de positividad en roedores
silvestres. Los roedores A. longipilis y A. olivaceus resultaron los principales
portadores, seguidos de O.longicaudatus y Rattus rattus (5).
3.
DESCRIPCION
3.1 Características Clínicas
La
mayor parte de las personas cursan con una presentación benigna y moderada,
como muchas otras enfermedades tropicales. Las manifestaciones clínicas son
variables y con diferentes grados de severidad. En zonas endémicas numerosos
casos transcurren en forma inaparente o subclínica.
La
enfermedad se caracteriza por dos fases; la bacteriana que dura 7 a 10 días y
la leptospírica, que dura de una semana a varios meses.
En
general se distinguen dos tipos clínicos: el
ictérico y el anictérico. El primero corresponde a la forma clásica
(enfermedad de Weil), es menos frecuente y
se relaciona con la variedad icterohemorrhagiae. Los síntomas se instalan
bruscamente con fiebre, cefalalgia,
escalofríos, mialgias intensas, sufusión conjuntival, náuseas, vómitos,
diarrea y constipación, erupciones en la piel, hemorragias (intestinal y
pulmonar). Aparece hepatomegalia, ictericia, insuficiencia renal (anuria,
oliguria) y/o proteinuria (6).
En
un brote ocurrido en Nicaragua aparece en
la descripción de los casos la neumonitis hemorrágica. En el hemisferio
Occidental no han sido característicos los síntomas pulmonares y la hemorragia
pulmonar severa, pero éstos se han asociado en brotes en Corea y China (7).
En
la forma anictérica, de curso más benigno y cuya sintomatología es más leve,
se observa fiebre, mialgias conjuntivitis, rigidez de nuca, náuseas y vómitos,
lo cual la confunde con otras enfermedades. Así la Leptospirosis a
veces es diagnosticada erróneamente como meningitis, encefalitis o influenza,
encontrándose en el 10% de los casos de meningitis y encefalitis pruebas serológicas
positivas de infección leptospírica (6, 8).
La
gravedad depende de la variedad serológica de que se trate. La tasa de
letalidad es baja, pero aumenta con la edad alcanzando un 20% o más en
pacientes con ictericia y lesión renal que no hayan sido tratados
adecuadamente. La muerte se debe a insuficiencia hepatorrenal, hemorragía a síndrome
de disfunción respiratoria del adulto o arritmias por miocarditis (6).
Venezuela reporta en el período de 1988-1992, una letalidad de 8-10% (9).
3.2 Distribución
La
Leptospirosis es una enfermedad de distribución mundial, tanto en zonas urbanas
y rurales, excepto en las regiones polares. Se presenta con más frecuencia en
los países de clima subtropical o tropical húmedo.
Tiene
una alta prevalencia en países donde existen grandes precipitaciones pluviales
y el suelo es neutro o alcalino y donde existe alta población de roedores
peridomiciliarios. En países de clima templado tiende a ser un problema más
bien de tipo ocupacional para trabajadores de arrozales y campos de caña de azúcar,
granjeros, mineros, trabajadores de alcantarillados, empleados de mataderos,
criadores de animales y médicos veterinarios. Representa también un peligro
para bañistas, deportistas y personas que
acampan en zonas infectadas (6,10).
En
una encuesta realizada en 1997 por OPS en 11 países de la región, (Brasil,
Cuba, Ecuador, El Salvador, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Panamá, Perú
y Uruguay), Brasil representa el país
que notificó el mayor número de
casos, seguido de Cuba, Nicaragua y México (11).
v
En
Nicaragua, en 1995 se notificó un brote con 400 casos y
13 defunciones (por distres respiratorio y hemorragia pulmonar). Las
evidencias encontraron leptospira en los tejidos de riñón e hígado de tres
de los pacientes fallecidos; este brote se asoció a contacto directo con agua
y suelo contaminado con orina infectada después de intensos períodos de
lluvia.
v
En
Cuba se notificó un brote que
afectó a 79 personas, en su mayoría recolectores de caña, por exposición
temporal en terrenos húmedos infestados
por roedores.
v En Brasil se describió un brote en 1996 en el estado de Río de Janeiro, el mayor número de casos ocurrió en varones (61%) de 15 a 49 años de edad.
En Estados Unidos esta enfermedad se encuentra subnotificada, con una incidencia de 100 - 150 casos anuales, lo que representa solamente una parte del problema. Recientemente, un brote afectó a un grupo de participantes en una triatlón en Wisconsin e Illinois, en julio de 1998, lo que ha aumentado el interés por esta enfermedad (12).
3.3 Agente causal
La
leptospira es una de las especies del grupo de las espiroquetas (Anexo 1). Son
celulas helicoidales flexibles, que miden de 0.1 um de
diámetro y 6 a 20-24 um de largo. La morfología de esta bacteria es
estrechamente enrollada, en el final de cada célula se originan fibras axiales
y un flagelo periplásmico que ayudan a la célula a moverse en el líquido en
que se encuentra. Las espiroquetas son aeróbicas y viven por largo tiempo en
agua fresca, estiércol, barro y ambientes marinos. Viven en asociación con
huespedes humanos y animales (13,14).
Se
reconocen dos especies de leptospira, L.
interrogans y L. biflexa; la primera es patógena para el hombre y para los
animales, mientras que la segunda es de vida libre y saprófita. Se han
identificado alrededor de 300 variantes serológicas (serovares) de
L.interrogans que pertenecen a unos 23 serogrupos.
3.4 Reservorio
La
infección es común en roedores y otros animales domésticos y silvestres. Cada
serovar tiene su o sus huéspedes predilectos, pero cada especie puede ser huésped
de uno o más serovares.
Los
reservorios notables son las ratas (serovar icterohemorrhagiae), los cerdos (ponoma),
el ganado bovino (bardjo), los perros (canicola), caballos, caprinos y los
mapaches. Otros huéspedes animales en estado de portadores transitorios
incluyen roedores ferales, venados y ciervos, ardillas, zorros, mofetas y mamíferos
marinos (leones de mar).
En
general los roedores y animales silvestres no manifiestan síntomas o lesiones.
En los animales portadores se produce una infección asintomática de los túbulos
renales, la bacteria se excreta en la orina por largo tiempo (leptospiruria),
contaminando agua y tierra. Los reservorios más perfectos de la infección son
los animales que tienen leptospiruria prolongada y que no sufren la enfermedad,
como los roedores (6,10).
3.5 Transmisión
Por
contacto de la piel, especialmente si se encuentra erosionada, o de las mucosas,
ojos y nariz, con agua, tierra húmeda o vegetación contaminadas con la orina
de animales infectados, como ocurre al nadar, por inmersión accidental o
excoriaciones ocupacionales; contacto directo con la orina o tejido de animales
infectados; a veces por la ingestión
de alimentos contaminados con orina de ratas infectadas (Figura 1).
Rara
vez se produce por inhalación
de gotitas en aerosol de líquidos contaminados (7).
En esta enfermedad es rara la transmisión directa persona a
persona (10, 15).
3.6
Período de Incubación y Suceptibilidad
El
período de incubación es por lo
general de 10 días, con límites de 4 a 19 días. La suceptibilidad
humana es general . La inmunidad
es específica a una serovariedad y surge después de la infección o inmunización
(6).
3.7 Diagnóstico y tratamiento
La
leptospirosis es una enfermedad de difícil diagnóstico clínico, ya que son
frecuentes las enfermedades con síntomas similares a ella.
El
diagnóstico se realiza por la elevación de los títulos en las pruebas serológicas,
como la aglutinación microscópica (MAT). Ocasionalmente por el aislamiento de
leptospira en la sangre (en los primeros 7 días) o en el
líquido cefalorraquídeo (del 4° al décimo día) durante la fase aguda
de la enfermedad, y en la orina, se puede aislar después del décimo día.
Actualmente, se utilizan las
técnicas de inmunofluorescencia indirecta
y ELISA para detectar las
leptospira en muestras clínicas y de necropsia (6).
Es
fundamental iniciar el tratamiento lo más tempranamente posible, siendo de de
elección la penicilina G (1, 6). Aunque también se utilizan doxiciclina,
eritromicina y lincomicina.
4. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS
4.
1 Medidas de Control
·
Notificación
de todos los casos a la autoridad correspondiente.
·
Aislamiento
del paciente y precauciones respecto a la sangre y los líquidos corporales de
las personas enfermas. Desinfección concurrente de los artículos contaminados
con orina.
·
Investigación
de todos los casos, contactos y de la probable fuente de infección, investigación
de probable exposición a animales infectados y aguas contaminadas.
·
Medidas
en caso de Epidemia: Identificar
las fuentes probables de infección, como piscinas u otras fuentes de agua
contaminadas. Investigar fuentes industriales y ocupacionales de infección,
incluyendo contacto con animales.
4.2
Medidas Preventivas
· Educación a la población respecto a los modos de transmisión de la enfermedad.
· Evitar nadar y vadear en aguas que puedan estar contaminadas. Evitar el contacto con agua fresca, barro y vegetación que probablemente esté contaminada con orina, especialmente cuando la persona tiene erosiones o heridas.
· Consumo de agua hervida cuando no se disponga de agua potable.
· Utilizar elementos de protección cuando se realizan actividades recreacionales en aguas potencialmente contaminadas.
·
Proteger
por medio de botas, guantes, y delantales a los trabajadores expuestos por su
ocupación al riesgo de
leptospirosis.
·
Identificar
aguas y suelos que puedan estar contaminados.
Drenaje de terrenos bajos cuando sea posible.
·
Realizar
control de roedores en las viviendas y en las áreas alrededor de las casas y
lugares de trabajo. Efectuar construcciones a prueba de roedores.
·
Protección
cuando se manipulan animales muertos o cuando se limpian los lugares
donde se guardan o juegan los animales.
·
La
inmunización de los animales de granja y domésticos evita la enfermedad, pero
no necesariamente la infección ni
la eliminación de los microorganismos con la orina.
·
La
inmunización de las personas con riesgo de exposición ocupacional a
serovariedades específicas se ha utilizado en diferentes países.
·
Se
ha demostrado que la doxiciclina es eficaz como medida de prevención
de leptospirosis en personal expuesto, cuando se
administra por vía oral una dosis de 200 mg a la semana durante los períodos de
exposición elevada (7, 11)..
4.
RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LEPTOSPIROSIS (16).
La importancia de efectuar vigilancia epidemiológica según la recomendación de la OMS, radica en que :
¨ Es una zoonosis de distribución mundial, propia de países de clima subtropical o tropical húmedo.
¨ Una gran variedad de animales salvajes y domésticos pueden ser fuentes de infección de esta enfermedad.
¨ La Leptospirosis esta vinculada a algunas actividades ocupacionales en lugares de clima templado.
¨ La enfermedad evoluciona desde una forma leve a letal, dependiendo de la serovariedad de la leptospira.
¨ Es una enfermedad que probablemente pasa por alto y se subnotifica en muchos países, debido al diagnóstico clínico difícil y la falta de laboratorios de diagnóstico.
La OMS recomienda la notificación inmediata de casos sospechosos o confirmados a nivel periférico (hospitales, laboratorio), debiéndose investigar todos los casos. La vigilancia basada en hospitales permite obtener así información sobre los casos más graves. La serovigilancia indica las variedades prevalentes.
La
definición de caso recomendada
corresponde a enfermedad febril aguda con cefalea, mialgia y postración
asociada a: sufusión conjuntival, irritación meníngea, anuria/oliguria/y o
proteinuria, ictericia, hemorragias (intestinal, pulmonar), arritmias o
insuficiencia cardíaca, erupción cutánea y el antecedente de exposición a animales infectados o a un
ambiente contaminado con orina de animales. El criterio recomendado para caso
confirmado corresponde a aquel que es confirmado por un laboratorio competente,
mediante aislamiento o serología positiva.
La definición de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Leptospirosis debe, por lo tanto, tener como base la existencia de un laboratorio de diagnóstico y la capacitación del personal médico, veterinario, epidemiólogos y biólogos que faciliten la detección y estudio de los casos y reservorios.
La vigilancia de esta enfermedad proporciona así la base para establecer las estrategias de intervención en Salud Pública.
REFERENCIA
BIBLIOGRÁFICA
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7.
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1995, MMWR 44(44); 841-843
8.
Boletín Epidemiología México.
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9.
Boletín Epidemiológico
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10.
Zoonosis y Enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 2°
Edición Pub. Científica N° 503.
11.
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OPS
12.
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Unexplained Acute Febrile Illness among Triathlon.
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14.
Medical Microbiology & Inmunología. Warren Levinson-Ernest Jawetz.
15.
Leptospirosis./www.cdc.gov/ncidod/dbmd/lepto-Q&A.htm
Anexo
I
Características de las Espiroquetas
Fuente: Medical
Microbiology & Inmunology 4° Edición
Warren Levinson-Erenst Jawtz.
