DEPARTAMENTO
DE EPIDEMIOLOGIA
FEBRERO
DE 1998
Situación
de la Hepatitis y Fiebre Tifoidea y Paratifoidea
El informe presenta la situación de la Hepatitis A y de la Fiebre Tifoidea y Paratifoidea hasta octubre de 1997, describiendo su evolución desde 1960 a la fecha. Consta de cinco secciones: 1) Antecedentes; 2) Situación de la Hepatitis A; 3) Situación de la Fiebre Tifoidea y Paratifoidea; 4) otros resultados; 5) Conclusiones y Recomendaciones y 6) Anexo y tablas de datos.
La metodología utilizada en este análisis se detalla en el Anexo al final de este documento.
1.
Antecedentes:
mecanismos de transmisión y manifestaciones clínicas
Existen dos mecanismos de transmisión de las enfermedades en estudio, el ciclo corto o por higiene personal y el ciclo largo o por contaminación ambiental. En el primero, la contaminación de los alimentos o agua, se produce directamente por un portador del germen (ano-mano-boca). Este ciclo depende de la higiene personal y de la disponibilidad de agua potable y alcantarillado. En ciclo largo, las excretas transportadas por el alcantarillado contaminan el agua o los alimentos de consumo crudo.
Ambos mecanismos influyen en la transmisión de hepatitis y fiebre tifoidea. En la literatura aparece como más relevante el ciclo corto en la transmisión de hepatitis y el ciclo largo en la fiebre tifoidea. Apoya esta teoría la observación de que la hepatitis ha sido tradicionalmente menor en la Región Metropolitana donde la cobertura de agua potable y de alcantarillado es mayor y su presentación estacional, con aumento en otoño e invierno, época en la que se produce mayor hacinamiento. La fiebre tifoidea, por el contrario, ha sido mayor en la Región Metropolitana, donde la contaminación de los alimentos con aguas servidas es más importante que en otras regiones.
El reservorio de la Hepatitis A es principalmente humano y la enfermedad puede variar desde una forma asintomática hasta el cuadro clínico característico (ictericia, astenia, adinamia, anorexia, acolia y coluria). Los cuadros subclínicos son más frecuentes en los niños pequeños y aumentan de severidad con la edad. En la medida que mejoran las condiciones de vida (saneamiento), se atrasa el contacto con el virus y en consecuencia aumenta la proporción de casos con manifestaciones clínicas características.
En el caso de la Fiebre Tifoidea y Paratifoidea, el reservorio es humano, aunque se reporta con escasa frecuencia el reservorio de animales domésticos para la paratifoidea. En la transmisión tienen importancia los vectores mecánicos (ej. moscas) y los portadores humanos. En la literatura se menciona que entre un 3 a un 5% de los enfermos pueden quedar como portadores, siendo más frecuente esta condición en las personas de edad mediana, especialmente mujeres, que habitualmente presentan cálculos biliares.
2.
Situación
de la Hepatitis A.
Tendencia: Entre 1960 y 1990 la hepatitis A presentó una tendencia al aumento, con oscilaciones. Entre 1982 y 1991 se observa una estabilización de las tasas en alrededor de 80 casos por cien mil habitantes (Gráfico 1).
Gráfico
1
Entre 1992 y 1993 se observa un descenso brusco de las tasas (38 y 43 por cien mil respectivamente) que se ha atribuido al efecto de las medidas implementadas para el control de la epidemia de cólera. En esos años el número de casos se sitúa por debajo de la mediana del período 1990-1996 (Gráfico 2). En 1994 las tasas vuelven a subir a los niveles anteriores. Tradicionalmente, la hepatitis A aumentaba en los meses de otoño e invierno, sin embargo, desde 1992 se ha ido perdiendo la estacionalidad.
Gráfico
2
Situación actual: En 1997, el índice epidémico nacional, se ha mantenido dentro del rango de variación normal, excepto durante los meses de enero y julio (Gráfico 3). Por lo tanto el número de casos de Hepatitis A corresponde a la presentación endémica de esta enfermedad.
Gráfico
3
A nivel de los Servicios de Salud, existen tres servicios con situación anormalmente elevada: Iquique, Valdivia y Aysén. Estos servicios superan entre dos y tres veces los casos esperados: el Servicio de Salud Aysén en poco más de tres veces (índice epidémico= 3,05), el Servicios de Salud de Iquique y Valdivia en 2,9 y 2,5 veces respectivamente (Gráfico 4).
Gráfico
4
En consecuencia, en los tres servicios de salud con aumento de número de notificaciones se recomienda:
1. Verificar si el aumento es real o producto de una mejor notificación.
2. En caso de que se trate de un aumento real, investigar la fuente de los casos para su control.
3. Realizar profilaxis en contactos con Gamaglobulina.
3.
Situación
de la Fiebre Tifoidea y Paratifoidea
Tendencia: Entre 1961 y 1976 la Fiebre tifoidea y paratifoidea se mantuvo relativamente estable con tasas de incidencia de alrededor de 50 casos por cien mil habitantes. Entre 1977 y 1984 las tasas suben a cerca de 100 por cien mil y posteriormente se observa una tendencia al descenso (Gráfico 1). En 1992, las tasas bajan bruscamente como consecuencia de la campaña de prevención del cólera, manteniéndose desde esa fecha en menos de 15 casos por cien mil habitantes (Gráfico 5), con el aumento de casos característico en el verano.
Gráfico
5
Situación actual: Hasta octubre de 1997, al nivel nacional no se ha observado exceso de casos con respecto a años anteriores. El índice epidémico se mantiene dentro de lo esperado (Gráfico 6).
Gráfico 6
A
nivel de los Servicios de Salud,
solamente Arica muestra un exceso en 1997, duplicando el número de casos de años
anteriores (Gráfico 7).
Gráfico
7
4.
Otros Resultados
A continuación se presenta una descripción de la distribución de los casos según mes de notificación y mes de ocurrencia, éste último dado por la fecha de los primeros síntomas. Para ello se analizaron las bases de datos de 1994 a 1996, ya que en ellas se dispone de ambas fechas.
En el caso de la hepatitis, alrededor de un 25% de los casos se notifican al mes siguiente de ocurridos, y el caso de la fiebre tifoidea y paratifoidea este porcentaje varía entre el 30 y 40%. Esto implica que un porcentaje importante de los casos se notifica tardíamente, siendo más relevante para la fiebre tifoidea (Tabla 1).
Tabla
1
Porcentaje
de casos de hepatitis y fiebre tifoidea y paratifoidea según mes de ocurrencia
y notificación. Chile 1994-1996
5.
Conclusiones y Recomendaciones
Durante 1997, tanto la hepatitis A como la Fiebre Tifoidea y Paratifoidea se han mantenido dentro de lo esperado para el nivel nacional de acuerdo a las tendencias de los últimos años.
Con respecto a la hepatitis A, se han detectado situaciones anormales en los Servicios de Salud de Iquique, Valdivia y Aysén, siendo este último el más preocupante.
Con relación a la Fiebre Tifoidea y Paratifoidea, sólo se aprecia un número anormalmente alto de casos en Arica.
En los servicios en los que existen situaciones anormales tanto para hepatitis como para tifoidea, se sugiere investigar cada situación en profundidad, reforzar las medidas ambientales de control, la educación a la comunidad y el manejo de los contactos.
6. Anexo Metodología
Se revisaron los casos de hepatitis y fiebre tifoidea y paratifoidea notificados desde enero de 1990 hasta octubre de 1997.
Para el período entre 1990 y 1993 se digitó el número de casos de los Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria, según servicio de salud de residencia y mes de notificación. Desde 1994 a 1996 se contó con las bases de datos de los casos notificados proporcionadas por el Departamento de Coordinación e Informática. Estas bases fueron analizadas según las mismas variables que aparecen en los Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria, para hacer comparable los períodos: mes de notificación, Servicio de Salud de Residencia, agrupación de las enfermedades como se describe más adelante.
Para el año 1997 se cuenta con información hasta el mes de octubre y se obtuvo de los Informes Semanales de Notificación de Principales Enfermedades Transmisibles.
En los Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria la Hepatitis se agrupa en hepatitis A, B y Resto de hepatitis.
- La hepatitis A (cod. 70.0 y 70.1 CIE 9), representa aproximadamente un 15% de los casos,
- La Hepatitis B (cod. 70.2 y 70.3 CIE 9) entre el 1 y 2%
- el "Resto" el 84% (Tabla 1).
Esta última agrupación ("resto de hepatitis") se refiere a aquellos casos clasificados como hepatitis vírica no especificadas con o sin coma hepático (cod. 70.6 y 70.9 CIE 9) y la hepatitis vírica especificada con o sin coma hepático (Cod. 70.4 y 70.5 CIE 9). En los primeros se asume que son casos de hepatitis A (representan aproximadamente un 99,5% de este grupo) y los segundos hepatitis C (0,5%). Si bien se podría haber desagregado la información para 1994-1996, se decidió seguir con la misma agrupación de los anuarios para hacer comparables los distintos años.
En este informe se consideró como Hepatitis A la suma del "Resto de Hepatitis" y lo específicamente codificado como Hepatitis A, asumiendo que hay un pequeño número de casos que no corresponde a este grupo.
En el caso de la Fiebre tifoidea y paratifoidea, la primera representa aproximadamente el 80% de los casos, y corresponde al código 002.0 (CIE 9) . La fiebre paratifoidea corresponde al código 002.1-002.9 (CIE 9).
Para analizar el comportamiento de estas enfermedades, se calcularon las tasas de incidencia para los años 1990 a 1996. Para 1997 se calculó el índice epidémico mensual para el total país y anual para los servicios de salud. Este índice es el resultado de la división del número real de casos observados en un lapso de tiempo (semana, mes, año) por la mediana de casos para ese mismo lapso de tiempo en un período determinado. La mediana utilizada en este caso incorporó hasta 1996. El Indice se considera normal cuando fluctúa entre 1,25 y 0,75.
Para la comparación entre los servicios de salud se calcularon las tasas de incidencia promedio del período 1990-1996, usando como denominador la población proyectada para 1993.