Situación
Epidemiológica de la Enfermedad de Chagas en Chile.
Dra.
Andrea Olea Normandin
Departamento
de Epidemiología
Ministerio
de Salud
La
enfermedad de Chagas, también conocida como Tripanosomiasis Americana, fue
descrita en 1909 por Carlos Chagas. Su importancia en Salud Pública radica en
que es una enfermedad crónica, que causa discapacidad (7 a 15% de los
pacientes) y muerte.
Su
agente biológico, el Tripanosoma cruzi, es un protozoo flagelado que se
transmite a través de vectores hematófagos infectados. En Chile, los
principales agentes son el Triatoma infestans y el spinolai, más conocidos como
vinchuca. Su reservorio es humano y alrededor de 150 especies de mamíferos,
tanto silvestres como domésticos.
Respecto a su distribución geográfica, se encuentra presente desde México a Sudamérica y el área endémica en Chile se extiende desde la I a la VI regiones, incluyendo la Región Metropolitana. La población total de esta área corresponde a un 77% de la población total del país pero, considerando que la enfermedad es más frecuente en áreas rurales y periurbanas, la población expuesta corresponde aproximadamente a 850.000 personas. Basándose en estudios de la DISAM y estudios serológicos, se estima que el número de personas infectadas en esta área sería de 142.000 aproximadamente.
Se
conocen tres principales vías de transmisión: (1) vía vectorial, forma clásica
de transmisión en áreas endémicas y que consiste en una transmisión
indirecta donde influyen factores tales como la pobreza,
ruralidad, malas condiciones
de la vivienda, temperaturas altas
o moderadas y el clima seco; (2) vía transfusional, cuyo riesgo efectivo de
transmisión con 500 ml. de sangre infectada es de 12,5 a 25%. En Chile no se
refieren casos de transmisión por esta vía desde el año 1985; (3)
vía transplacentaria (Enfermedad de Chagas connatal) que corresponde a
un 10% del total de los casos. Otras vías, de escasa significación epidemiológica,
son la transmisión por
alimentos, lactancia materna y accidentes de laboratorio.
Como
fuentes de información para el conocimiento epidemiológico de la enfermedad,
existen fundamentalmente tres componentes: mortalidad, morbilidad y estudios de
seroprevalencia. Para el análisis
de mortalidad que se presenta se utilizaron
las bases de datos de los certificados de defunción del Departamento de
Coordinación e Informática del Ministerio de Salud. La desventaja de la
mortalidad es que representa un proceso de enfermedad iniciado décadas atrás.
Para el estudio de la morbilidad, contamos con los egresos hospitalarios y las
notificaciones, aunque estas últimas tienen algunas desventajas, como por
ejemplo, el interés particular de algunos Servicios de Salud en notificar más
que otros y la completitud de los datos, ya que no siempre se llenan totalmente
los boletines RMC-14. Por último, se cuenta con los estudios de seroprevalencia
en donantes y en población general, que dan cuenta de la situación actual y de
la evolución de la enfermedad en el tiempo.
MORTALIDAD
La
mortalidad para el año 1997 alcanzó una tasa de 0,4 por 100.000 habitantes, lo
que significa un total de 55 muertes (un 0,07% del total de muertes del país),
correspondiendo un 70% a hombres. El Servicio de Salud Coquimbo concentró el
53% del total de esas muertes.
El
gráfico 1 muestra la tendencia de la mortalidad desde 1970 hasta 1997, donde la
línea representa la tasa y las barras el número de casos. Se observa un
ascenso y luego, en los años 92-97 se mantiene una tasa constante de aproximadamente 0,4 por 100.000, lo que
representa un promedio de 50-55 muertes anuales.
Gráfico
1
Según
diagnóstico, el 80% de las muertes corresponde a cardiopatías y el resto a
otras visceromegalias.
Al
analizar las tasas acumuladas de mortalidad por sexo (gráfico 2) en tres períodos, no se observan grandes
variaciones en el tiempo. La tasa
en las mujeres se mantiene muy por debajo de la de los hombres, correspondiendo
a un tercio de éstas. Esta situación, aunque no tiene una explicación clara,
podría deberse a la mayor exposición laboral de los hombres, que trabajan como
pirquineros, campesinos o arrieros, pasando mucho tiempo en lugares rurales o
apartados.
Gráfico
2
Según
grupos de edad (gráfico 3), la tasa más alta de mortalidad corresponde a los
mayores de 65 años y, desde 1980, cabe
destacar que no hay muertes en menores de 15 años. En el quinquenio 85-89 el
83% de las muertes correspondió a mayores de 45 años, mientras que en el último
quinquenio (93-97) el porcentaje de este grupo de edad aumenta a 93% a expensas
del grupo de mayores de 65 años.
Gráfico
3
MORBILIDAD
Las
notificaciones para 1998 fueron 553, lo que significa una tasa de 3.8 por
100.000 habitantes. Se debe tener en cuenta que el 83% de estas notificaciones
corresponde a diagnósticos serológicos y no a casos clínicos, por lo que la
tasa podría ser menor.
El
gráfico 4 presenta la tendencia de las notificaciones desde 1986 hasta 1998,
donde la línea representa las tasas y las barras el número de notificaciones
por año. Se observa un notable
ascenso en las notificaciones, explicado posiblemente por algunos hitos
importantes. Uno de ellos fue la declaración de la enfermedad de Chagas como de
notificación obligatoria en 1986, comenzando lentamente a notificarse.
En 1991, parte la iniciativa de los países del Cono Sur por la eliminación
de la transmisión vectorial de la enfermedad, lo que aumenta el interés en
ella y en 1996 se hace obligatorio el tamizaje
en donantes en Chile, desde la I a la VI Región, lo cual también
aumenta las notificaciones.
Gráfico
4
Si
se analizan los casos notificados según tipo de confirmación diagnóstica, se
observa que el 80% de las notificaciones corresponde solamente a serología, no
hay clínica ni nexo epidemiológico, lo
que permite inferir que el 80% de las notificaciones corresponde a donantes de
sangre.
Analizando
el diagnóstico predominante de los casos diagnosticados por clínica (clínica
sola o, clínica más serología), aproximadamente el 15% corresponde a
cardiopatía u otra visceromegalia, en el resto, no se menciona el órgano
afectado. En contraste, si se
analiza los diagnósticos serológicos sin clínica,
éstos corresponden prácticamente en un 100% a “sin mención de órganos”
o “sin especificar”, lo que corrobora la hipótesis de que se trataría de
sangre de donantes.
Las
tasas de notificación según sexo para los años 89-98 presentan pocas
diferencias entre hombres y mujeres, con excepción de algunos años donde son
ligeramente mayores en hombres, lo que podría deberse a que el mayor volumen de
donantes se encuentra en el sexo masculino y la posible mayor exposición
laboral como se mencionó a propósito de la mortalidad.
Las
tasas de notificación según grupos de edad (gráfico 5) son mayores sobre los
quince años, especialmente en el grupo de 45 a 64 años, probablemente por un
mayor número de donantes de este grupo, lo que se refleja en una importante
alza presentada en el año 1996, en que se hace obligatorio el tamizaje en
donantes de sangre.
Gráfico
5
Respecto
a la concordancia entre la ocurrencia de la notificación y la residencia del
paciente entre los años 1989 y 1998, se observa que el 91% de las
notificaciones son realizadas por el Servicio donde reside efectivamente el
paciente. Dentro del 9% restante, los Servicios que presentan más
notificaciones son el Metropolitano Sur, Metropolitano Norte y Metropolitano
Oriente, que reciben principalmente pacientes del norte del país.
El
gráfico 6 muestra la tendencia de los egresos hospitalarios entre los años
1993 y 1996 (no se cuenta con información de 1992, 1994 y 1995), sin embargo,
se puede observar que las tasas se mantienen relativamente estables desde 1990,
en 1,5 por 100.000, con un promedio de aproximadamente 200 casos anuales.
Gráfico
6
CONCLUSIONES
Se
puede concluir que la notificación va en aumento, debido a dos factores: (1) el
aumento del tamizaje en donantes, que queda de manifiesto en el alto porcentaje
de diagnósticos serológicos (80%) y (2) el incentivo debido al aumento del
programa de eliminación de la transmisión vectorial y transfusional.
La
mortalidad, que está dada por una infección adquirida hace décadas, se
mantiene estable en los últimos años. El
80% de las muertes corresponde a cardiopatías, el 93% corresponde a personas
mayores de 45 años y desde el año 1989 no se registran muertes en menores de
15 años.
Como
conclusión final, se puede afirmar que es necesario un sistema de vigilancia
que represente mejor la situación actual. Por ello, en el marco de la
modificación del decreto N° 11, se modifican las modalidades de vigilancia y
las enfermedades sujetas a vigilancia, incorporando nuevas y sacando otras, de
acuerdo a la realidad epidemiológica actual. Dentro de este contexto, se
definen dos tipos de vigilancia para la enfermedad de Chagas :
1.
Vigilancia Universal, que significa la declaración caso a caso de aquellos
casos de enfermedad aguda y de enfermedad congénita y,
2.
Vigilancia de laboratorio, alimentada por los exámenes de laboratorio tanto de
los bancos de sangre como de los laboratorios clínicos y que corresponden a
donantes o a pacientes crónicos.
En
conjunto con expertos, se elaboró definiciones de caso para cada una de las
formas de presentación de la Enfermedad de Chagas:
·
Caso
Sospechoso Agudo: fiebre sin otra explicación, hepatoesplenomegalia y chagoma
que se presenta en un área endémica
·
Caso
Agudo confirmado: aquel clínicamente
compatible, confirmado por laboratorio con un examen directo positivo y/o PCR
positivo.
·
Enfermedad
de Chagas congénita: aquel recién nacido hijo de madre infectada con
Tripanosoma cruzi y con examen directo positivo o PCR positivo.
·
Caso
confirmado crónico es aquel aquel donante o paciente con secuelas con serología
positiva con anticuerpos con Tripoanosoma cruzi, confirmado por el ISP.
Por
último, se plantea la creación del registro chagásico, con casos pesquisados
especialmente en bancos de sangre entre donantes, en laboratorio y una búsqueda
activa en recién nacidos de zonas endémicas. La confirmación
del caso genera una investigación del grupo familiar, consejería,
derivación a centros especializados, aplicación de protocolo de tratamiento y
seguimiento.