Botulismo

 

Antecedentes

El éxito de las medidas de Salud Pública no depende sólo del personal de salud, sino que requiere la participación de diversos actores y su resultado final está estrechamente relacionado con el accionar de la comunidad. Ningún sistema de salud será totalmente eficiente si no  cuenta con una población informada y responsable de su autocuidado. Este documento tiene como objeto dar a conocer las principales características del botulismo y entregar herramientas básicas que ayuden a prevenirlo, identificarlo y a tomar medidas adecuadas frente a una sospecha de intoxicación.

En Chile esta enfermedad es de magnitud desconocida, aunque se informan casos en forma esporádica. A contar del 17/04/2000, el Reglamento Nº712 sobre Notificación de Enfermedades de Declaración Obligatoria  emanado del Ministerio de Salud establece la obligatoriedad de notificación inmediata de los casos sospechosos de botulismo al Servicio de Salud correspondiente, a través del formulario RMC14.

Dado que el botulismo se produce principalmente por intoxicación alimentaria y que los alimentos involucrados pueden quedar disponibles para el consumo de otras personas, un caso sospechoso de botulismo debe alertar de inmediato al sistema de salud, a fin de prevenir un brote de mayores proporciones.

¿Qué es el botulismo?

El botulismo es una enfermedad neurológica producida por la neurotoxina botulínica, que es liberada por la  bacteria Clostridium botilinus cuando encuentra condiciones favorables. Esta toxina provoca parálisis de los músculos por inhibición del neurotransmisor acetilcolina. Se presenta en los seres humanos y, en ocasiones, en animales.

El nombre de la enfermedad viene del latín “botulus” (salchicha), pues en principio se asoció a la ingestión de ese alimento. El mecanismo de la intoxicación por alimentos fue descrito en 1895, por el médico belga Van Ermengem. En 1976 se describieron los primeros casos de otro tipo de botulismo, que se denominó Botulismo del Lactante, pues afecta a niños menores de un año. Desde 1999, luego de comprobarse que también afecta a adultos con anomalías en la flora intestinal, se le  llama Botulismo Intestinal.

¿Cómo se contrae el botulismo?

La enfermedad es siempre causada por la toxina botulínica, pero se contrae a  través de mecanismos diferentes:

1.               Botulismo de origen alimentario (intoxicación alimentaria)

Se produce por ingestión directa de la toxina botulínica que se desarrolla en alimentos contaminados con esporas que no han sido sometidos a procesos adecuados de elaboración y almacenamiento. Las esporas soportan grandes temperaturas y requieren un ambiente libre de oxígeno. El proceso de liberación de la toxina se ve favorecido en condiciones de 30°C de temperatura y pH igual  o superior a 4,6. Así, la elaboración de conservas proporciona las condiciones ideales para su desarrollo. Son de riesgo los alimentos sin una cocción adecuada al momento de la preparación  y que, habiendo sido  guardados, no tienen una cocción ulterior suficiente (guisos recalentados) y las preparaciones de conservas caseras. Se considera que las conservas de alimentos ácidos son más seguras.

Es muy raro que los alimentos en conserva que se encuentran en el comercio presenten problemas, pues en sus procesos de elaboración y envasado, además de ser sometidos a las temperaturas adecuadas, se agregan ácidos que impiden el desarrollo de la toxina. La intoxicación alimentaria es la forma más frecuente de adquirir la enfermedad.

2.               Por infección de heridas

Es un modo de contagio muy poco frecuente, que se produce en fracturas abiertas o heridas que han estado expuestas a tierra o arena. Al infectarse una herida con la bacteria Clostridium botulinum, ésta encuentra en el cuerpo el medio adecuado para el desarrollo de la toxina. Se han descrito algunos casos de botulismo entre drogadictos crónicos, por aplicación subcutánea de heroína. 

3.               Botulismo intestinal o del lactante

Se produce luego de la ingestión de esporas de C. botulinum. Los lactantes (menores de un año), los adultos con anomalías intestinales y los pacientes con terapia de antibióticos comparten el riesgo de contraer la enfermedad, pues su flora intestinal es incapaz de impedir el desarrollo de las esporas. A partir del año de edad, la flora intestinal está madura e impide este desarrollo y la consiguiente liberación de toxina.

Las esporas de C. botulinum se pueden encontrar en el polvo, en alimentos crudos, como verduras y frutas, y en la miel. Ésta es responsable de un número importante de casos de botulismo en el mundo, por lo que se aconseja no proporcionarla a niños menores de un año.

En Estados Unidos, este tipo de botulismo ha aumentado durante las últimas décadas llegando a superar los casos de botulismo alimentario.

4.               Botulismo por Inhalación.

Se produce por inhalación de esporas que, al entrar a un medio favorable,  liberan su toxina. En Estados Unidos se han notificado algunos casos de infección por inhalación entre personas adictas a la cocaína. Este mecanismo está descrito como posible arma bacteriológica, junto con la intoxicación alimentaria. Es la forma menos frecuente de infección.

No se han descrito casos de transmisión de persona a persona.

¿Cómo se presenta la enfermedad?

Botulismo alimentario, por infección de heridas y por inhalación.

El tiempo de incubación, es decir, desde que ingresa la bacteria al cuerpo hasta que aparecen los primeros síntomas, es de 12 a 36 horas en el botulismo alimentario. En el botulismo por inhalación es de 24 a 72 horas. Estos plazos no son exactos y pueden superar incluso los 30 días, especialmente en el botulismo por heridas. En general, mientras más breve es este  período, más severos son los síntomas de la enfermedad.

Los primeros síntomas se presentan con visión borrosa, ojos, boca y lengua secas, dificultad para tragar y hablar,  debilidad general, problemas intestinales con diarrea al comienzo y estreñimiento más tarde y vómitos. Posteriormente se produce dificultad para respirar. No hay fiebre ni hay pérdida de conciencia. Sin tratamiento adecuado, la enfermedad puede progresar hasta una parálisis fláccida simétrica descendente (parálisis de los brazos primero, luego músculos del tórax y finalmente piernas). En  sus últimas etapas, se produce paro respiratorio y muerte. En ningún momento hay pérdida sensorial.

En estas tres formas de adquirir la infección los síntomas son similares, salvo en el caso de infección de heridas, donde no se presentan signos gastrointestinales.

El botulismo es una enfermedad grave, de convalecencia lenta (varias semanas o meses), que puede dejar secuelas respiratorias como cansancio y respiración corta durante años. Sin tratamiento, tiene una alta letalidad (30%).

Botulismo intestinal.

En este caso se desconoce la duración del período de incubación, pues es difícil determinar en qué momento el niño ingirió las esporas, pero la literatura refiere períodos aproximados de 3 a 30 días.

Los primeros síntomas en el lactante son estreñimiento, seguido de letargo, dificultades para succionar y tragar, llanto débil, debilidad muscular progresiva y falta de tono muscular. Puede derivar a insuficiencia o paro respiratorio. La enfermedad se puede presentar en forma leve o, raramente, ser fulminante y mortal. El paciente menor de un año tiene una excelente recuperación si los síntomas se presentan en forma gradual y el niño alcanza a ser hospitalizado. Algunos estudios sugieren que el botulismo intestinal puede ser la causa de un 5% del síndrome de muerte súbita del lactante.

¿Cuándo se debe sospechar de botulismo?

Se debe sospechar de botulismo en cualquier paciente adulto con los síntomas descritos anteriormente, especialmente si:

-          ha consumido alimentos en conserva durante las últimas 36 horas, o bien

-          ha consumido alimentos elaboración casera recalentados  o fríos preparados con anterioridad, o bien

-          se presentan varios casos con síntomas similares en un mismo grupo humano (familia, compañeros de trabajo u otros).

-          no ha consumido este tipo de alimentos, pero presenta una herida. 

En lactantes y adultos con problemas intestinales crónicos o con terapia de antibióticos:

-          si ha consumido  miel o jarabe de maíz.

¿Cómo se confirma el diagnóstico?

Es necesaria la confirmación de laboratorio, que utiliza los siguientes criterios de acuerdo al tipo de botulismo:

Alimentario

Detección de toxina botulínica en suero, heces o alimentos consumidos por el paciente, o bien

Aislamiento de Clostridium botulinum en heces del paciente.

Intestinal o del lactante

Detección de toxina botulínica en suero o heces del paciente, o bien

Aislamiento de Clostridium botulinum en heces del paciente.

Por heridas

Detección de toxina botulínica en suero, o bien

Aislamiento de Clostridium botulinum en herida.

En Chile no  existen normativas sobre diagnóstico y laboratorio de esta enfermedad. El Instituto de Salud Pública (ISP) realiza cultivo de muestras de deposiciones e inoculaciones de muestras sospechosas en ratones, para búsqueda de toxinas.

El botulismo es una enfermedad de notificación inmediata, es decir, el establecimiento de salud o el médico tratante debe avisar la sospecha en forma inmediata y por el medio más expedito al Servicio de Salud  correspondiente. 

¿Cuál es el tratamiento?

Se debe administrar antitoxina lo más pronto posible, salvo en el caso de botulismo del lactante. Generalmente es necesario apoyo respiratorio, por lo que el paciente debe ser hospitalizado de inmediato, de preferencia en UTI. La antitoxina está disponible en Chile en el stock de medicamentos críticos de la posta central, donde debe solicitarse en caso de necesidad.  

¿Qué hacer con los alimentos sospechosos?

Es fundamental que los alimentos sospechosos de haber causado la infección no sean consumidos por otras personas. Tampoco deben darse a animales, pues éstos también  pueden contraer la enfermedad.

Deben ponerse a disposición del personal de salud, a fin de que sean estudiados en laboratorio. Su análisis puede servir para reforzar el diagnóstico.

Cuadro de texto: Los alimentos causantes de la intoxicación deben ser retirados inmediatamente de circulación para evitar un brote masivo de la enfermedad. 
No deben cambiarse de envase, para evitar riesgos al manipularlos.
El procedimiento será indicado por el personal de salud a cargo de la investigación.
 


¿Cómo prevenir el botulismo?

La mayoría de los brotes de botulismo se deben a consumo de conservas caseras. En el hogar normalmente no se alcanzan las elevadas temperaturas y prolongado tiempo de cocción necesarios para destruir las esporas en verduras y frutas.

Para la fabricación de conservas caseras es necesario utilizar olla a presión, única capaz de alcanzar temperaturas superiores a los 100°C e informarse sobre la incorporación de sustancias que aseguren la correcta conservación. 

Los alimentos conservados en el hogar se deben hervir nuevamente antes de su consumo pues,  en caso de haber desarrollado la toxina, ésta se elimina por ebullición o por exposición a 80°C durante 10 minutos.

Se recomienda preferir las conservas de alimentos ácidos, pues el riesgo de desarrollo la toxina es menor.

Las conservas comerciales son sometidas a altas temperaturas e incorporan ácidos y otras sustancias que eliminan los riesgos de botulismo,  pero si hubiera un tarro hinchado no debe abrirse y, por supuesto, no se debe consumir.  Si al abrir un tarro de conservas con aspecto normal el alimento tiene mal olor o aspecto diferente al habitual, no debe consumirse,  ni siquiera probarse.

Si un alimento ha sido preparado con anterioridad, se ha congelado luego de cocido y tiene mal olor o aspecto diferente al habitual al momento de descongelarlo, no debe consumirse, ni siquiera probarse.

Un alimento preparado con anterioridad a su consumo, que no se ha congelado y tiene mal olor o aspecto diferente al habitual no debe consumirse. Elimínelo.

Cuadro de texto: Nunca consuma alimentos de mal aspecto o mal olor,
aunque hayan sido preparados en su hogar

Fuentes:

-         Norma técnica. Vigilancia de Enfermedades Transmisibles. Departamento de Epidemiología, División Salud de las Personas, Ministerio de Salud de Chile.

-         El Control de las Enfermedades Transmisibles. Decimoséptima edición, 2001. Publicación Científica y Técnica N° 581. OPS, OMS.

-         Centers for Disease Control and Prevention: Botulism in the United States, 1899-1996. Handbook for Epidemiologists, Clinicians, and Laboratory Workers, Atlanta, GA. CDC, 1998.

-         Centers for Disease Control and Prevention. Food and Water Borne Bacterial Diseases: Botulism.
  www.cdc.gov/ncidod/diseases/foodbron/botulism.html

-         Programme des aliments, Direction Générale de la Protection de la Santé. Le miel et le botulisme infantile. Santé de Canadá.
www.hc-sc.gc.ca/food-aliment/francais/publications/iyh.html

-         Revisión de Temas. Botulismo.
www.infecto.edu.uy/espanol/revisiontemas/tema17/botulismo.html
 

 VCHG

¿Cuáles son las características del microorganismo?

 

Cuadro de texto: Las toxinas son proteínas solubles y termolábiles, que se destruyen por exposición a 80°C durante 30 minutos o por ebullición durante 10 minutos.

El Clostridium botulinum es un bacilo gram positivo esporulado y anaerobio, es decir, productor de esporas y que se desarrolla en ambientes con bajas o nulas condiciones de oxígeno. Generalmente es recto o ligeramente curvado y se mueve gracias a flagelos peritricos. Produce numerosas sustancias, entre ellas, Clostridium botulinum. exotoxinas, que son las que provocan la enfermedad.

En condiciones adversas, el C. botulinum forma esporas que le permiten sobrevivir en un estado de latencia hasta que encuentra un medio adecuado para su desarrollo. Las esporas se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza en todo el mundo, tanto en el suelo y como en agua dulce (ríos, canales y otros), salada (sedimentos marinos) o estancada. También se han encontrado en vías intestinales de animales, incluyendo peces.

Existen 7 tipos serológicos de toxinas, designadas con las letras A a la G. Una misma cepa puede producir más de un tipo de toxina y la actividad biológica de cada toxina es neutralizada por su correspondiente antitoxina. El botulismo humano está asociado esencialmente a los tipos A, B y E. Aunque el C. botulinum es un organismo anaerobio, la producción de las toxinas no requiere de un medio anaerobio estricto, es decir, la toxina puede liberarse aunque el medio contenga algo de oxígeno. Las condiciones más favorables para su desarrollo son temperaturas de 30°C y un PH igual o superior a 4,6.

Las toxinas botulínicas son el veneno más potente que se conoce, por su relación peso/eficacia. Por esta razón, existe el riesgo de su utilización como arma biológica tanto en su forma de intoxicación alimentaria como por inhalación.