Diagnóstico

De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud, es posible sospechar que una persona puede padecer de dengue cuando tiene una fiebre elevada (40 °C) y se acompaña de dos de los síntomas siguientes: dolor de cabeza intenso, dolor detrás de los globos oculares, dolores musculares y articulares, náuseas, vómitos, agrandamiento de ganglios linfáticos o salpullido. Los síntomas se presentan luego de un periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado y por lo general duran entre 2 y 7 días. Al tratarse de un cuadro poco específico, es importante considerar siempre el antecedente de viaje y/o nexo epidemiológico, ya que estos antecedentes pueden ser un indicador de suma importancia cuando el eventual caso sospechoso provenga de alguna zona endémica o bien, con antecedentes de la presencia del vector.

El denominado dengue grave es una complicación potencialmente mortal del dengue, porque se produce una extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica. Los signos que se manifiestan de esta complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas de esta enfermedad y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C), siendo estos los siguientes: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración acelerada, sangrado de las encías, fatiga, inquietud y presencia de sangre en el vómito. Es muy importante tener presente que las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales, por lo que hay que brindar atención médica lo antes posible con el propósito de evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte.

La sospecha de dengue puede levantarse a partir de la sintomatología en personas que residan o viajen a zonas donde haya transmisión del virus y/o mosquitos vectores (Aedes). Sin embargo, el diagnóstico sólo se puede confirmar mediante pruebas de laboratorio en muestras de sangre u otros líquidos corporales.

En la siguiente tabla se resume el diagnóstico diferencial entre infecciones por arbovirosis y otras afecciones con signos y síntomas similares:

Para el diagnóstico de arbovirosis (Zika, Dengue, Chikungunya, Fiebre amarilla) tener en consideración

a) Laboratorio general
Se hace necesario y es de utilidad, realizar un hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas y de coagulación. Los pacientes podrían presentar leucopenia, trombocitopenia y una discreta elevación de las transaminasas.

b) Laboratorio específico
El virus Zika (ZIKV), dengue y fiebre amarilla pertenecen al mismo género Flavivirus, el cual se encuentra relacionado a otros virus, como de la encefalitis japonesa y encefalitis del Nilo Occidental. La sospecha diagnostica de los arbovirus se basa en las características clínicas y los antecedentes relacionados a los lugares y fechas de viajes del paciente, por lo que indagar en esta información se hace fundamental. Por ello, la confirmación por laboratorio debe ser realizada para la caracterización de los casos y brote.
El diagnostico se realiza mediante métodos virológicos (detección del genoma viral, de antígenos virales o aislamiento viral) y/o por pruebas serológicas para la detección de anticuerpos.

– Diagnostico virológico (≤ 5 días de inicio de los síntomas)
Diagnóstico molecular: Durante la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad, la detección de la viremia se realiza con éxito en los primeros 5 días desde la fecha del inicio de los síntomas. Siendo la RT-PCR la técnica de elección para el diagnóstico, a través de una muestra de suero, plasma u orina solo en el caso del ZIKV.

La utilidad de la detección de ZIKV en orina está cobrando mayor importancia dada la corta viremia y la dificultad con el diagnostico serológico. Se ha detectado carga viral alta en orina por un tiempo prolongado en la fase aguda, e incluso dos semanas después de iniciados los síntomas, por lo que se considera como una muestra alternativa. Sin embargo, debido a que se requiere mayores estudios, se recomienda tomar la muestra al final de la fase aguda.

Aislamiento viral: El aislamiento viral no se considera como diagnóstico de rutina y se recomienda únicamente para pruebas de investigación complementaria para la vigilancia en salud pública, como la identificación de serotipos, genotipos y linaje del virus.

Inmunohistoquimica para Fiebre amarilla: El estudio histopatológico con inmunohistoquimica en cortes de hígado y otros tejidos, solo se realiza para los casos fallecidos y la muestra debe ser derivada a centros internacionales para realizar este diagnóstico.

– Diagnostico serológico (> 5 días de inicio de los síntomas)
Los métodos serológicos son ampliamente utilizados para el diagnóstico de arbovirus, una vez que el virus desaparece del torrente sanguíneo y se observa la respuesta de anticuerpos. La detección de IgM a partir del 6° día de evolución, confirma que ha habido una infección reciente, mientras que la presencia de anticuerpos IgG, es indicativa de una infección pasada. Sin embargo en caso del dengue se ha observado, que en una segunda infección, la IgG es detectada precozmente y en títulos altos y la IgM en estos casos es significativamente más baja que en la infección primaria pudiendo ser incluso indetectable.
Es importante tener presente que se ha descrito una reactividad cruzada en el grupo de los flavivirus, por lo tanto, frente a un caso con resultado IgM positivo (dengue, Zika y fiebre amarilla), se debe realizar el diagnóstico diferencial, de acuerdo a nexo epidemiológico, clínica y antecedente de la vacuna contra la fiebre amarilla en relación a esta enfermedad.

Por otra parte, es importante precisar el antecedente de vacunación contra la fiebre amarilla y la fecha de esta, ya que pueden detectarse anticuerpos post-vacunales, por lo que el diagnostico debe ser interpretado muy cuidadosamente.

En nuestro país, la confirmación del diagnóstico de arbovirosis lo realiza el Instituto de Salud Pública (ISP), por lo que, frente a una sospecha clínica, en el sistema público o privado, siempre deben derivarse las muestras al Subdepartamento de Enfermedades Virales del ISP.

Es importante que el envío de la muestra se realice durante las primeras 48 horas acompañadas del formulario respectivo.

Consideraciones de bioseguridad
Todas las muestras biológicas (suero, plasma, orina o tejido fresco) se consideran potencialmente infecciosas. Todo el personal de laboratorio debe cumplir con las precauciones estándar correspondientes, y seguir las prácticas de bioseguridad establecidas.

 
Referencias
1.- https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
2.- Organización Panamericana de la Salud (OPS). Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha de arbovirus. 2016. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/50939
3.- Ministerio de Salud, Ord. B51 Nº/926 del 29 de marzo del 2016, que modifica indicaciones de notificación y evaluación de casos sospechosos de enfermedad de virus Zika y Chikungunya, y refuerza notificación de casos de dengue en Chile continental.
4.- Ministerio de Salud. Protocolo de vigilancia epidemiológica de arbovirosis producidas por dengue, Zika, Chikungunya; Ord.B51 N° 1440. 2016.
5.- Ministerio de Salud. Orientación técnica para el diagnóstico y manejo clínico de arbovirosis: Dengue, Chikungunya, Zika y Fiebre amarilla. 1ª edición. 2018.

Actualizado el 08 de agosto de 2022.